Рекомендуемая хирургическая техника коррекции воронкообразной и килевидной деформаций грудной клетки

11 Сентября в 10:26 902 0


Оперативное вмешательство по поводу ВДГК (рис. 11) выполняется под комбинированным эндотрахеальным наркозом в положении больного на спине с опущенными вдоль тела руками. При наличии оснащения и опыта желательно дополнять наркоз продленной перидуральной анестезией на уровне Th4, которая снижает потребление анестетиков и облегчает течение послеоперационного периода.

Схема нашего способа торакопластики по поводу воронкообразной деформации грудной клетки
Рис. 11. Схема нашего способа торакопластики по поводу воронкообразной деформации грудной клетки.

В своей практике мы использовали различные доступы к грудино-реберному комплексу: продольный, поперечный, волнообразный субмаммарный. В последнее время мы остановились на видоизмененном разрезе типа «мерседес» у мужчин и у женщин. Такой доступ позволяет избежать широкой мобилизации кожи, что способствует лучшему заживлению (рис. 12).

Доступ при торакопластиках по поводу воронкообразной и килевидной деформаций грудной клетки
Рис. 12. Доступ при торакопластиках по поводу воронкообразной и килевидной деформаций грудной клетки.

После рассечения кожи электроножом производится щадящая мобилизация кожи и подкожной клетчатки, открывающая нижний край грудных мышц. Также открывается верхний край наружных косых мышц живота.

Далее производится мобилизация грудных мышц по Ravitch (рис. 13). Для этого электроножом отсекается нижний край больших грудных мышц, зажимом Бильрот формируется карман в ректопекторальном пространстве. Затем пальцем мобилизуется задняя поверхность грудных мышц. В парастернальной зоне мышцы отсекаются от ребер и грудины электроножом. По направлению вверх мышцы отслаиваются до уровня, достаточного для свободного выполнения поперечной стернотомии и резекции ребер по верхней границе деформации (обычно - третья пара ребер), в стороны -до подмышечных линий. Таким же образом вниз до реберных дуг отслаиваются и отсекаются наружные косые мышцы живота. Грудино-реберный комплекс обнажается настолько, насколько это было необходимо для свободной манипуляции на ребрах и грудине.

Мобилизация грудных мышц
Рис. 13. Мобилизация грудных мышц.

Резекция ребер производится строго поднадхрящнично (рис. 14). Для этого в пределах резекции производится Н-образное рассечение перихондра. Затем последний отслаивается зажимом «москит» и узким изогнутым распатором.

Субнадхрящничная резекция деформированных реберных хрящей
Рис. 14. Субнадхрящничная резекция деформированных реберных хрящей.

Реберный хрящ рассекается скальпелем по середине резецируемого участка. Концы ребер поднимаются цапками и плотным тупфером, задняя поверхность ребра освобождается от надхрящницы. Принципиально важным мы считаем резекцию всего деформированного участка ребра. Чаще всего он ограничивается хрящевым сегментом. Однако при плоских и асимметричных ВДГК нередко приходилось удалять часть костных участков ребер. Резекция хрящевых сегментов ребер вместе с костными участками проводилась также по специальным показаниям (см. выше) у детей с ВДГК при синдроме Беквита-Видеманна.

Далее выполняется мобилизация мечевидного отростка «на мышечной ножке» (рис. 15). Грудина в месте своего наибольшего западения захватывается цапкой. На фоне остановки искусственной вентиляции легких в положении «выдох», через соответствующее межреберье проникают сначала зажимом Бильрот, а затем пальцем в загрудинное пространство. Освобождается задняя поверхность грудины в месте стернотомии от плевры и перикарда. Грудина рассекается долотом в поперечном направлении.

Мобилизация мечевидного отростка на «мышечной ножке»
Рис. 15. Мобилизация мечевидного отростка на «мышечной ножке».

Длина тоннеля в загрудинном пространстве определяется местом, куда будет подшит мечевидный отросток, перемещенный краниально на заднюю поверхность грудины.

Переднюю поперечную клиновидную стернотомию по верхней границе деформации выполняли долотом после освобождения от надкостницы передней и боковых поверхностей грудины широким изогнутым распатором. Задняя пластинка грудины надламывалась.



Грудину в месте клиновидной стернотомии сшивали П-образными швами лавсаном № 5-6.

Пластину из никелида титана соответствующего размера предварительно охлаждали в тающем физиологическом растворе, изгибали, как это необходимо, проводили через пятое межреберье (рис. 16), частично выпрямляли и подшивали лавсановыми швами к ребрам (рис.17).

Заведение пластины из металла с эффектом запоминания формы
Рис. 16. Заведение пластины из металла с эффектом запоминания формы.

Техника фиксации пластины их металла с эффектом запоминания формы
Рис. 17. Техника фиксации пластины их металла с эффектом запоминания формы. Мечевидный отросток «на ножке» подшит к задней поверхности грудины на 5-6 см выше обычного расположения.

Затем дренировалось загрудинное пространство. Чаще всего дренаж проводился через правую плевральную полость при помощи длинного зажима Микулича таким образом, чтобы часть отверстий оказалась в загрудинном пространстве, а часть - в плевральной полости. Реже, когда мы были полностью уверены в целостности плевральных листков, загрудинное пространство изолированно дренировалось через прокол в эпигастральной области.

Следующий этап операции - перемещение и подшивание к задней поверхности грудины мечевидного отростка «на мышечной ножке». Отросток подшивался двумя П-образными швами лавсаном № 5-6.

Закрытие операционной раны начиналось с подшивания больших грудных мышц «с натяжением» П-образным лавсановым (№ 5-6) швом к прямым мышцам живота ниже мечевидного отростка (рис. 18). Мы считаем это важнейшим этапом стабилизации грудино-реберного комплекса, в результате которого он оказывается «зажатым» между пластиной и грудными мышцами. Далее грудные мышцы сшивались между собой и подшивались к наружным косым мышцам живота (рис. 19, 20), сшивались так же наружный листок собственной фасции груди и кожа.

Первый этап ушивания послеоперационной раны
Рис. 18. Первый этап ушивания послеоперационной раны.

Второй этап ушивания послеоперационной раны
Рис. 19. Второй этап ушивания послеоперационной раны.

Третий этап ушивания послеоперационной раны
Рис. 20. Третий этап ушивания послеоперационной раны.

КДГК мы устраняем торакопластикой по Ravitch(рис. 21). Отличием является доступ типа «мерседес», аналогичный таковому при ВДГК.

Торакопластика по Ravitch по поводу килевидной деформации грудной клетки в нашей модификации
Рис. 21. Торакопластика по Ravitch по поводу килевидной деформации грудной клетки в нашей модификации.

После мобилизации грудных мышц по Ravitch производилась субнадхрящничная резекция всех, начиная со второго, реберных хрящей с обеих сторон. Отсекался мечевидный отросток «на мышечной ножке» и перемещался на переднюю поверхность грудины на 3-5 см выше. Мечевидный отросток подшивался двумя П-образными швами лавсаном № 5.

Дренировалось загрудинное пространство либо правая плевральная полость, как при ВДГК. Далее лавсаном № 3 производилось сборивание перихондра резецированных ребер по Ravitch, сшивались грудные мышцы между собой и с наружными косыми мышцами живота, а также наружный листок собственной фасции груди и кожа.

В последние годы мы отказались от внутрикожного косметического шва из-за чрезмерного травмирования края кожи. Кожу мы сшиваем очень тонкой 4/0 мононитью узловыми швами, отступая от края на 1-1,5 мм.

А.А. Вишневский, С.С. Рудаков, Н.О. Миланов
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия