Пластика свободным кожным лоскутом в хирургическом лечении и медицинской реабилитации больных с послеоперационным стерномедиастенитом

13 Сентября в 12:45 846 0


Пластика свободным кожным лоскутом при открытом ведении раны является методом выбора. Данная методика позволяет оставлять рану до ее полного заживления под постоянным визуальным контролем, надежно дренировать и, что очень важно, подобрать эффективное местное лечение. Зоны без гнойного процесса, закрываются свободными трансплантатами кожи. Обязательным условием такого ведения раны являются строжайшие асептика во время перевязок и постельный режим.

Приводим клиническое наблюдение.
Больной Н., 48 лет, поступил в отделение 02.10.02.

На момент поступления в отделение больной предъявлял жалобы на наличие раны с гнойным отделяемым в проекции грудины по ходу срединного послеоперационного доступа; боли в области передней поверхности грудной клетки справа и слева от грудины; умеренное снижение массы тела подъемы вечерней температуры до 37,3°С; отсутствие эффекта от ранее проводившейся терапии.

Анамнез заболевания. Приступы стенокардии при физической нагрузке стали беспокоить с 1993 г. В 1998 г. - задний инфаркт миокарда. Рецидив приступов стенокардии через 1 мес. Прогрессивное ухудшение состояния с начала 2002 г. (слабость, головокружение, чувство нехватки воздуха с ощущением боли в области сердца после прохождения 200 м, купируемой приемом 2 таблеток нитроглицерина при среднем приеме в сутки до 3 таблеток).24.05.2002 в Институте коронарной патологии и сосудистой хирургии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН на работающем сердце выполнена реваскуляризация передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии с помощью левой внутренней грудной артерии; заднебоковой ветви левой коронарной артерии с помощью лучевой артерии; задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии с помощью свободной правой внутренней грудной артерии, проксимально анастомозированной с лучевой артерией. Относительно гладкое послеоперационное течение, больной выписан из стационара с наличием лигатурного свища и раной по ходу послеоперационного рубца. Через 3 мес с момента выписки из стационара отмечено появление гиперемии по ходу послеоперационного рубца с подъемом температуры до 38°С.

Гнойник вскрыт. По ходу срединного послеоперационного рубца сформировались множественные раны с гнойным отделяемым. В сентябре больной стал отмечать появление болезненных ощущений по парастернальным линиям.

Эффекта от проводимой консервативной терапии не было. Пациент направлен в поликлинику Института хирургии им. А.В. Вишневского.

Пальпаторно определяется болезненность в области передних отрезков II ребра справа и V-VI ребер слева, области тела грудины.

Местно: в проекции грудины по ходу срединного послеоперационного рубца имеется несколько ран размером от 11 х 1 до 1 х 1 см с гнойным отделяемым. На дне раны в проекции средней трети грудины пальпируется закрученная металлическая нить проволочного шва. Гиперемия краев кожи по периметру ран минимальная. Пальпация области передних отрезков IV-V ребер слева болезненна.



При микробиологическом исследовании раневого отделяемого высеяны эпидермальный стафилоккок, кишечная палочка.

После проведения предоперационной подготовки 30.10.02 больной оперирован. Выполнена субтотальная резекция грудины и передних отрезков II-VIII ребер с обеих сторон; частичное ушивание операционной раны.

Ежедневные перевязки на фоне комплексной терапии. 06.11.2002 аутодермопластика послеоперационной раны передней поверхности грудной клетки после субтотальной резекции грудины и частичного ушивания послеоперационной раны.

Дополнительно к проводимой терапии назначали ульрафиолетовое облучение послеоперационной раны.

Гладкое послеоперационное течение, снятие всех кожных швов на 8-10-е сутки. Приживление пересаженных аутодермотрансплантов и эпителизация донорской раны в области переднебоковой поверхности правого бедра. Полная эпителизация послеоперационной раны в области резецированной грудины на 21-е сутки (рис. 28). При контрольном осмотре через 2 мес после операции - заживление послеоперационной раны (рис. 29).

Вид раны грудной стенки через 21 сутки после закрытия свободными кожными трансплантатами.
Рис. 28. Вид раны грудной стенки через 21 сутки после закрытия свободными кожными трансплантатами.

Вид раны грудной стенки того же больного через 2 месяца
Рис. 29. Вид раны грудной стенки того же больного через 2 месяца

Свободную кожную пластику применяли и для прикрытия мышечных лоскутов и большого сальника, когда не было возможности использовать близлежащие участки кожи, а также в 2 случаях отказа от второго этапа операции.

Имеется особый алгоритм послеоперационного ведения больных, подвергшихся мышечной пластике. Наряду с симптоматической терапией и коррекцией сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности назначали антикоагулянты и дезагреганты прямого и непрямого действия, сосудорасширяющие препараты.

Таким образом, выбор метода пластического закрытия раны после резекции грудины по поводу послеоперационного остеомиелита определялся заранее и зависел от месторасположения основного патологического очага, его размеров, наличия мышечных резервов. Функциональные и косметические потери в результате взятия и перемещения лоскутов на питательной сосудистой ножке были незначительны.

А.А. Вишневский, С.С. Рудаков, Н.О. Миланов
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия