Пластическое устранение дефектов мягких тканей грудной стенки

13 Сентября в 18:23 1913 0


Закрытию дефектов покровных тканей грудной стенки посвящено много работ. В большинстве их освещены способы пластического устранения дефектов покровных тканей грудной стенки с помощью перемещенных на мышечной ножке кожно-мышечных лоскутов, а также с помощью перемещенного большого сальника на сосудистой ножке.

Все виды пластического устранения дефектов покровных тканей любой локализации можно разделить на местную и дистантную пластику.

К местной пластике относят использование мягких тканей, прилежащих к дефекту. Это ушивание дефекта в линейный рубец после широкой отсепаровки краев раны и их сведения, различные варианты ротационной пластики, включающие пластику скользящим лоскутом, треугольными лоскутами, а также все другие варианты использования местных тканей, подробно описанные в специальных руководствах.

К дистантной пластике относится использование тканей, не прилежащих непосредственно к тканевому дефекту. Классические примеры - свободная кожная аутопластика и «филатовский стебель».

Развитие понятия «осевое кровоснабжение» привело к разработке ротационных лоскутов на сосудистой ножке и к использованию лоскутов, свободно пересаживаемых с восстановлением в них магистрального кровообращения - реваскуляризируемых микрохирургических лоскутов.

Именно «осевое кровоснабжение», определяющее знания кровоснабжения мягких тканей любой локализации, позволило использовать не только кожные, но и сложные комбинированные лоскуты, включающие кожу, подкожную клетчатку, фасцию и мышцу. Разработка лоскутов с «осевым кровоснабжением» дала возможность не только восстанавливать собственно кожные покровы, но и контуры тела в области мягкотканного дефекта. Кроме того, включение в состав подобных лоскутов мышцы либо использование только мышечной ткани дало возможность использовать методы дистантной пластики для закрытия инфицированных дефектов, так как мышечная ткань, обладая хорошей васкуляризацией, противостоит инфекции.

Все сказанное выше относится и к большому сальнику, который может быть перемещен в область дефекта на сосудистой ножке либо в виде свободного реваскуляризируемого микрохирургического аутотрансплантата.

Выбор тканевых лоскутов для закрытия мягкотканых дефектов в области грудной клетки может быть систематизирован следующим образом.

Дефекты передних отделов грудной стенки устраняются:
- в верхней трети кожно-мышечным или мышечным лоскутом на основе большой грудной, либо широчайшей мышцы спины (торакодорсальный лоскут);
- в средней трети кожно-мышечным или мышечным лоскутом на основе прямой мышцы живота либо широчайшей мышцы спины, а также большим сальником на правых желудочно-сальниковой артерии и вене;
- в нижней трети кожно-мышечным или мышечным лоскутом на основе прямой мышцы живота либо наружной косой мышцы, а также большим сальником на правых желудочно-сальниковой артерии и вене.

Дефекты задних отделов грудной стенки устраняются:
- в верхней трети кожно-мышечным или мышечным лоскутом на основе трапециевидной, либо широчайшей мышцы спины;
- в средней трети кожно-мышечным или мышечным лоскутом на основе широчайшей мышцы спины;
- в нижней трети кожно-мышечным или мышечным лоскутом на основе большой мышцы, либо наружной косой мышцы живота.

Дефекты боковых отделов грудной стенки устраняются:
- в верхней трети кожно-мышечным или мышечным лоскутом на основе трапециевидной мышцы, широчайшей мышцы спины либо передней зубчатой мышцы;
- в средней трети кожно-мышечным или мышечным лоскутом на основе трапециевидной мышцы, широчайшей мышцы спины либо прямой мышцы живота;
- в нижней трети кожно-мышечным или мышечным лоскутом на основе широчайшей мышцы спины, прямой мышцы живота либо наружной косой мышцы, а также большим сальником на правых желудочно-сальниковой артерии и вене.

Данный систематизированный подход, естественно не является аксиомой, однако дает четкий ориентир в возможности использования конкретных тканей.

Если суммировать сказанное, то при использовании методов как местной, так и дистантной пластики для устранения дефектов покровных тканей грудной стенки наиболее рационально использовать:
- кожно-мышечный или мышечный лоскут на основе большой грудной мышцы;
- кожно-мышечный или мышечный лоскут на основе широчайшей мышцы спины;
- кожно-мышечный или мышечный лоскут на основе передней зубчатой мышцы;


- кожно-мышечный или мышечный лоскут на основе трапециевидной мышцы;
- кожно-мышечный или мышечный лоскут на основе прямой мышцы живота;
- кожно-мышечныи или мышечный лоскут на основе наружной косой мышцы живота;
- кожно-мышечный или мышечный лоскут на основе большой ягодичной мышцы;
- большой сальник.

Перечисленные виды лоскутов весьма разнообразны как по своей анатомии, так и по степени васкуляризации, что имеет большое значение при закрытии инфицированных дефектов.

Наиболее используемыми являются лоскуты на основе широчайшей мышцы спины или торакодорсальные лоскуты (рис. 1-3).

Доступы при формировании торакодорсального лоскута на основе широчайшей мышцы спины при его горизонтальном (а) и вертикальном (б) расположении.
Рис. 1. Доступы при формировании торакодорсального лоскута на основе широчайшей мышцы спины при его горизонтальном (а) и вертикальном (б) расположении.

Закрытие донорского дефекта при взятии торакодорсального лоскута на основе широчайшей мышцы спины «в линию» (а); перемещением лоскутов по Лимбергу (б); перемещением лоскутов по Дюфоршентелю (в).
Рис. 2. Закрытие донорского дефекта при взятии торакодорсального лоскута на основе широчайшей мышцы спины «в линию» (а); перемещением лоскутов по Лимбергу (б); перемещением лоскутов по Дюфоршентелю (в).

Формирование торакодорсального лоскута на основе широчайшей мышцы спины.
Рис. 3. Формирование торакодорсального лоскута на основе широчайшей мышцы спины.
1 - артерия, огибающая лопатку; 2 - подкрыльцовые артерия и вена; 3 - грудонадчревные артерия и вены; 4 - боковые грудные артерия и вена, длинный грудной нерв; 5 - широчайшая мышца спины; 6 - задние грудные артерия, вена и нерв.

Их отличают:
1. Большие размеры. Лоскут включает практически всю половину задней поверхности грудной стенки. Конечно, использование лоскута на основе широчайшей мышцы спины больших размеров может потребовать укрытия донорской области с помощью свободной аутодермопластики, что в свою очередь можно отнести к небольшому недостатку, учитывая те выгоды, которые дает лоскут при закрытии полнослойных дефектов грудной стенки.

2. Высокая надежность. Кровоснабжение широчайшей мышцы через мощный сосудистый пучок.

3. Сохранность иннервации. В состав сосудистого пучка входит и двигательный нерв, так что правильнее говорить о сосудисто-нервном пучке. Этот момент очень выгоден, так как после перемещения и сохранности двигательной иннервации в лоскуте мышечная часть последнего не атрофируется, что дает возможность получения стабильного контурного результата и исключает перерождение мышечной ткани в соединительную ткань в отдаленные сроки после операции.

4. Возможность использования лоскутов при повреждении сосудистого пучка. Последнее требует соблюдения определенных хирургических принципов, а именно сохранение сосудистых коллатеральных связей в области прилежания широчайшей мышцы спины к круглым мышцам. Данный прием несколько укорачивает размеры перемещаемого лоскута по длине и снижает угол его ротации. При подобном варианте использования лоскута вряд ли будет целесообразно использовать его для закрытия инфицированных дефектов, так как при отсутствии магистрального кровообращения в широчайшей мышце спины снижается ее стойкость к инфекции, размеры перемещаемого лоскута несколько уменьшатся по длине.

А.А. Вишневский, С.С. Рудаков, Н.О. Миланов
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия