Осложнения торакопластик по поводу дефектов развития грудной клетки

11 Сентября в 10:58 1559 0


Осложнения торакопластик можно разделить на общехирургические и специфические. Общехирургические осложнения понятны, и на них мы останавливаться не будем. В свою очередь специфические осложнения могут быть связаны с природой заболевания и характером оперативного вмешательства.

Как было приведено выше, для предлагаемой торакопластики по поводу ВДГК и КДГК характерно частое повреждение правой париетальной плевры, что мы не считаем осложнением.

В то же время у 3 взрослых пациентов (2 с ВДГК и 1 с КДГК), у которых плевра не была повреждена и дренирование плевральной полости не проводилось, развилось редкое специфическое осложнение. На 2-й неделе после операции (на 8, 9 и 13 сутки) состояние больных резко ухудшилось, появились одышка, боли в грудной клетке. Рентгенологически было выявлено большое количество жидкости в правой плевральной полости, которой на предыдущих рентгенограммах не наблюдалось. При плевральной пункции получено 700-900 мл геморрагического выпота. Во всех случаях осложнение ликвидировано 3-5 повторными плевральными пункциями. Конечный результат лечения у всех больных хороший.

Мы связываем данное осложнение с прорывом ретростернальной гематомы в правую плевральную полость. Прорыв произошел тогда, когда больные стали ходить. В дальнейшем, при расширении показаний к дренированию правой плевральной полости и загрудинного пространства подобные осложнения не наблюдались.

У девочки 13 лет через 3 мес после торакопластики по поводу ВДГК второй степени, прошедшей без осложнений (ребенок выписан из клиники на 18-е сутки после торакопластики в удовлетворительном состоянии), развился гемоперикардиум неясной природы. Кроме возможного позднего прорыва ретростернальной гематомы (правая плевра у ребенка не была повреждена, дренирование ретростернального пространства проводилось только в течение суток), отмечены неполное сгибание скобок из никелида титана, внедренных в грудину (концы которых выступали в средостение на 2-2,5 см выше границы сердца), и гемангиома в области спины.

Мы не можем исключить повреждения сосудов перикарда скобками или кровотечения из гемангиомы перикарда (множественный гемангиоматоз).

Подробного обследования ребенка не проводилось, так как родители отказались от дальнейшего лечения в ЦИТО им. Н.Н. Приорова. Гемоперикардиум был ликвидирован пункциями и дренированием перикарда, которые проводились в другой клинике. Поздняя диагностика осложнения связана еще с тем, что родители не приводили ребенка на контрольные осмотры. Конечный результат лечения хороший.

К другим специфическим осложнениям следует отнести отрыв и миграцию пластины Paltia, которые встречаются, по данным литературы, почти в 10% случаев. Мы наблюдали такое осложнение у 7 больных (на более чем 300 оперированных по методу Salamaa-Paltia).

В трех случаях осложнение проявилось в виде правостороннего пневмоторакса на 2-й неделе после торакопластики. Большое значение в диагностике отрыва и смещения пластины имело ультразвуковое обследование, при котором хорошо были видны концы титановой пластины и их положение по отношению к ребру. У двух больных пластина Paltia подшита на место, у одного - удалена. Пневмоторакс ликвидирован дренированием плевральной полости.

У мальчика 14 лет отрыв и миграция пластины привели к длительному реактивному плевриту слева. В течение 3 нед мы получали во время плевральных пункций по 700-900 мл реактивного выпота. Следует отметить, что из-за хорошей конфигурации грудной клетки мы заподозрили смещение пластины Paltia только к концу 4-й недели после торакопластики. После ультразвукового обследования пластина была удалена. Плеврит был купирован в течение 3 нед.

Мы подозреваем, что такое обильное накопление реактивного выпота связано с возникновением коммуникации между плеврой и перикардом. Подтвердить или исключить эту гипотезу мы не смогли.

Следует отметить, что применение для фиксации грудино-реберного комплекса у 65 детей и взрослых новой пластины из никелида титана, которая хорошо адаптирована к грудной стенке, ни в одном случае не сопровождалось отрывом и миграцией пластины.



С дизгистогенетической природой ВДГК и КДГК, по нашему мнению, связаны парезы желудочно-кишечного тракта, иногда возникающие в ранние сроки после торакопластики. Причину их также следует искать в дефектах обезболивания в 1-е сутки после операции, проводимой вблизи солнечного сплетения.

Парез кишечника отмечен нами примерно у 6% оперированных больных. Чаще он встречался у детей с синдромом Элерса-Данлоса, Марфана либо с марфаноподобным фенотипом. Следует подчеркнуть серьезность этого осложнения, которое сопровождается выраженными дыхательными расстройствами у больных с резецированными ребрами: после торакопластики в раннем послеоперационном периоде превалирует брюшной тип дыхания.

У 3 больных, нарушивших режим питания в раннем послеоперационном периоде, было отмечено острое расширение желудка. Это потребовало длительного (от 3 до 8 сут) зондирования желудка и полного парентерального питания.

Полагая, что основной причиной желудочно-кишечных осложнений у многих больных является дисплазия соединительнотканных структур стенки кишечника, мы разработали и применили для подготовки к торакопластике более чем у 150 пациентов оригинальную методику коллагеннормализующей терапии.

Терапия заключалась в пероральном назначении на 2,5 мес до операции и на 2 нед после операции, бета-адреноблокатора (анаприлин, обзидан или индерал) в дозе 0,025 г на 1 кг массы тела в сут, аскорбиновой кислоты в дозе 0,03 г/кг массы тела в сутки, рибофлавина в дозе 0,0004 г/кг/сут, пиридоксина в дозе 0,002 г/кг массы тела в сут.

Показанием к назначению коллагенонормализующей терапии у больных с ДРГК был диагноз синдромов Марфана, Элерса-Данлоса либо мафаноподобного фенотипа (астеническое телосложение, долихостеномелия, арахнодактилия пальцев кисти и стоп).

Бета-адреноблокатор назначали 3 раза в день, 1 -ю неделю - в половинной дозе, в день операции не назначали, на 2-е сутки - в половинной дозе, а затем в полной дозе еще на 2 нед. Детям младше трех лет бета-адреноблокатор не назначали. Отказом от коллагеннормализующей терапии были также брадиаритмия и бронхиальная астма. При развитии брадикардии и гипотонии на 10-14 дней дозу препарата уменьшали в два раза, а затем вновь увеличивали.

Аскорбиновую кислоту назначали 3 раза в сутки и рекомендовали запивать молоком. При развитии проявлений гастрита добавляли приемы альмагеля. Рибофлавин назначали в два приема - утром и вечером, 5% раствора - пиридоксина в один прием перорально утром.

Эффективность коллагеннормализующей терапии контролировали клинически, эхокардиографически и биохимически. Ко 2-му месяцу обычно отмечались улучшение общего состояния больных, прибавка в массе тела и частичная редукция специфических для марфаноподобных синдромов эхо-кардиографических отклонений.

При биохимических исследованиях к концу 2-го месяца терапии отмечалась нормализация уровня экскреции с мочой пролина, оксипролина и их фракций, что указывало на нормализацию биохимической структуры соединительной ткани.

Парез кишечника в послеоперационном периоде после торакопластики ни у одного из больных, получавших коллагеннормализующую терапию, не отмечался. Снизились также частота и тяжесть таких послеоперационных осложнений, как кровоточивость, легочные и сердечные дисфункции.

У 6 оперированных нами по поводу ВДГК детей в послеоперационном периоде отмечен спонтанный пневмоторакс. Интересно, что у всех этих больных был диагностирован синдром Ларсена (множественные врожденные вывихи крупных суставов, лицевые и скелетные аномалии). Пневмоторакс был ликвидирован дренированием плевральной полости, у 2 больных с правой, у 1 с левой стороны, и у 1 больного с обеих сторон.

Мы считаем спонтанный пневмоторакс специфичным осложнением торакопластики у больных с ДРГК при синдроме Ларсена.

А.А. Вишневский, С.С. Рудаков, Н.О. Миланов
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия