Обшие принципы лечения послеоперационного стерномелиастенита

13 Сентября в 12:21 925 0


Исходы острого послеоперационного СМ зависят от своевременности и адекватности лечения. С нашей точки зрения, признаки послеоперационного СМ свидетельствует о появлении новой болезни, лечением которой должны заниматься специалисты, а оперировавший хирург становится консультантом. Это вполне естественно, поскольку при лечении таких больных нередко требуются сотрудничество нескольких специализированных отделений и скрупулезная повседневная обработка инфицированной раны, что не может себе позволить ни один специалист, занимающийся асептической хирургией. Следует помнить, что в лечении СМ операция -это всего лишь этап и отнюдь не завершающий.

По мнению большинства исследователей, лечение острого СМ особенно эффективно в первые 24 ч с момента заболевания. Это и следует считать ранним лечением.

В этот период начинают повышаться внутрикостное давление и внутри-костная температура, способствующие протеолизу коллагеновой мембраны остеоцитов и развитию нарастающего отека периваскулярной клетчатки губчатого вещества грудины и сдавлению костных сосудов.

Раннее комплексное лечение, включающее срочную рестернотомию и интенсивную антибиотикотерапию, позволяет осуществить прямой контакт антибиотиков с возбудителем, снять внутрикостную гипертензию и гипертермию и тем самым купировать воспалительный процесс в самом его начале. Позднее лечение острого СМ (более чем через 8 дней с начала заболевания) не может предотвратить развитие последствий патологических реакций: нарушение кровообращения в грудной кости, образование участков выраженного некроза и развитие бактериемии.

Все сказанное выше свидетельствует о необходимости и целесообразности активной хирургической тактики лечения острого СМ. Программа лечения СМ, как острого, так и хронического, основывается на общих принципах лечения осложненных гнойным процессом послеоперационных ран и слагается из воздействия на макроорганизм, микроорганизм и местный очаг.

Особенности комплексной предоперационной подготовки и тактики послеоперационного ведения

У абсолютного большинства больных хроническим послеоперационным СМ излечение возможно только хирургическим путем, однако лечение необходимо начинать с консервативных мероприятий, проведение которых является этапом комплексного лечения и составляет предоперационную подготовку. Консервативное лечение может иметь самостоятельное значение лишь в случаях отказа от операции или при наличии противопоказаний к ней. Воздействие на очаг направлено на купирование воспалительного процесса в грудной кости и окружающих тканях, санацию внутрикостных и загрудинных затеков и абсцессов. При эффективности консервативной терапии улучшаются общее состояние, местный статус больного. Положительная динамика клинико-лабораторных данных свидетельствует и об эффективности предоперационной подготовки.

В предоперационном периоде при хроническом послеоперационном СМ решаются следующие задачи:
1) купируются обострения воспалительного процесса (устранение или уменьшение количества гнойного отделяемого из свищей и мацерации кожи вокруг них, вскрытие затеков и др.);
2) санируются дополнительные очаги инфекции;
3) проводится детоксикация и нормализация функций жизненно важных органов и систем;
4) проводится иммунокоррекция и стимуляция компенсаторных функций организма.

Предоперационная подготовка при остром СМ должна быть проведена в сжатые сроки. Целью ее в первую очередь является устранение или снижение остроты нарушений жизненно важных функций организма больного. Эти задачи должны решатся при тесном взаимодействии хирургов и анестезиологов-реаниматологов.

Интенсивная терапия является обязательным компонентом экстренных мероприятий при СМ, объем и характер которых зависят от тяжести состояния больного, характера перенесенного оперативного вмешательства, длительности заболевания, наличия осложнений. Сразу после установления диагноза СМ следует назначить антибактериальную терапию, а затем корригировать ее в зависимости от результатов бактериологического исследования.

В комплекс предоперационной подготовки больных с подострым и хроническим СМ входит предоперационная оценка фазы и распространенности воспалительно-деструктивного процесса в грудной кости и окружающих тканях с помощью специальных методов исследования. Сравнение примененных нами методов исследования, их диагностические возможности свидетельствуют о том, что ни один метод не дает исчерпывающей информации, и только общий анализ результатов всех исследований приближает нас к постановке задачи перед операцией. Наиболее весомую информацию на дооперационном этапе дает КТ в сочетании с гамма-сцинтиграфией иУЗИ.

С помощью цифровых изображений и по плотности тканей, выдаваемой по шкале Хаунсфильда, КТ позволяет определить размеры и локализацию наиболее выраженных деструктивных изменений в костной ткани, реберных хрящах, выяснить взаимоотношение патологического процесса с соседними органами и тканями, а также состояние ретростернальной области. Благодаря этому у нескольких больных были выявлены ретростернальные абсцессы и костные секвестры в ретростернальной области, что впоследствии было подтверждено во время операции.

Во время проведения предоперационной подготовки пациента необходим тщательный сбор анамнеза, особое внимание следует уделять тому периоду времени, когда было произведено хирургическое вмешательство, ставшее причиной развития данных осложнений.

Необходимо подробно выяснить, какие заболевания находились в состоянии обострения в предоперационном периоде, какие были впервые выявлены. В раннем послеоперационном периоде особое внимание следует обратить на наличие кровотечений, повторные реторакотомии, дополнительный остеосинтез, развитие инфекционных осложнений со стороны раны, длительность нахождения на ИВЛ, осложнения после наркоза со стороны дыхательной системы (кашель, отдышка). У больных с нарушением ритма сердца до начала анестезии необходимо наладить временную чреспищеводную и внутривенную электрокардиостимуляцию по системе «Деманд».

Очень важно изучить особенности проведения исходного оперативного вмешательства, топику и функцию анастомозов. В отдельных случаях необходимо привлечь оперировавших хирургов. Момент преемственности лечения очень важен, так как позволяет до операции выявить скрытую причину послеоперационного СМ.

Изучение сопутствующих заболеваний и вредных привычек у 27 больных свидетельствует о том, что после основного оперативного вмешательства требуется тщательный терапевтический контроль за этими пациентами (табл. 6).



Таблица 6. Основные сопутствующие заболевания
Основные сопутствующие заболевания

В дальнейшем все пациенты прошли курс лечения у врачей-терапевтов с целью коррекции проявления заболеваний, пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями находились под наблюдением кардиолога, при гипертонической болезни добивались нормальных цифр давления, всем пациентам с хронической обструктивной болезнью легких и курящим проводили курс ультразвуковых ингаляций с целью прекращения кашля. Особое внимание уделялось пациентам с сахарным диабетом в связи со склонностью к развитию послеоперационных инфекционных осложнений и пациентам с заболеванием почек в связи с постоянным инфекционным очагом внутри организма.

Особенностью больных с послеоперационным СМ является то, что инфекция в ране всегда госпитальная, крайне устойчивая к имеющимся антибиотикам в связи с тем, что в отделениях, где оперировался больной, как правило, уже не единожды проводились курсы антибиотикотерапии.

При свищевых формах СМ посев, взятый из свища, является ориентировочным. При интраоперационном экспресс-анализе может выявляться иная микробная ассоциация.

Наиболее часто мы выявляли грамотрицательную синегнойную палочку и ацинетобактер, грамположительные стафилококки и метициллинрезистентный стафилококк, неклостридиальную бактериальную флору, грибковую инфекцию. Поэтому нельзя говорить о какой-то единой схеме лечения таких больных, но все-таки определенный его алгоритм существует.

Приведем наблюдение.

Пациент X., 55 лет. Диагноз: хронический послеоперационный СМ, свищевая форма.
Во время подготовки к первой операции:
- посев мокроты: Staphylococcus aurous, Staphylococcus epidermidis, Escherichia coli, неферментирующие грамотрицательные палочки, грибы рода Candida;
- при посеве отделяемого из свища: Staphylococcus epidermidis. Биоптат тканевой Enterococcus faecium.

Во время подготовки ко второй операции после проведения антибиотикотерапии:
- при посеве раневого отделяемого: роста нет;
- при посеве с тканевого биоптата: граммположительные палочки.

До операции введение антибиотиков нерационально, так как антибиотик не может проникать в некротизированные ткани, но при этом вызывает развитие устойчивости у микроорганизмов. При взятии на посев раневого отделяемого мы получаем предварительный ответ о флоре данного больного, а в этот момент налаживаем двухпросветное дренирование с активной аспирацией содержимого остеомиелитической полости. Для этого использовали следующие растворы:
1% диоксидин - подавляет рост грамотрицательной и грамположительной флоры, мирамистин и повидонйод подавляет еще на рост и грибковой флоры.

Первое введение антибактериальных препаратов при хроническом течении СМ назначали в день операции и вводили вместе с премедикацией; при этом препарат: 1) должен подавлять выявленную флору; 2) хорошо накапливаться в мягких тканях, костях, почках; 3) не должен быть нефро- и гепатотоксичным.

Лечение проводится под прикрытием противогрибковых препаратов - дифлюкана или низорала.

При подборе препарата необходимо помнить не только о профилактике сепсиса, но и о профилактике осложнений со стороны дыхательной системы в связи с продленным ИВЛ, мочеполовой системы - при длительной катетеризации.

Критериями подготовленности больного к операциям являются улучшение его самочувствия, прибавка в массе тела, нормализация температуры, исчезновение отечности вокруг свища, прекращение или уменьшение гнойного отделяемого, нередко и отсутствие роста микрофлоры, положительная динамика лабораторных данных.

Предоперационная подготовка больных СМ в подострой и хронической стадии наряду с инфузионной терапией и детоксикацией включает большие дозы витаминов, десенсибилизирующие средства и препараты анаболического действия, переливания крови, кровезаменителей и белковых препаратов, иммуномодуляторов и др.

В последние годы мы широко применяем у больных с послеоперационным СМ актинолизат, являющийся стабилизированным поливалентным фильтратом культуральной жидкости самопроизвольно лизирующихся штаммов Actinomyces и Micromonospora. Этот препарат, являясь антигеном, через специфические внутриклеточные рецепторы воздействует на иммунную систему, стимулируя продукцию антител, активирует макрофаги и фагоцитарный процесс.

Назначение актинолизата способствовало купированию воспалительного процесса, уменьшению отека и болевого синдрома. Отмечено также, что после курса актинолизата границы пораженных тканей становились четче выраженными, что позволяло сделать резекцию щадящей.

Важнейшим компонентов ведения послеоперационного периода мы считаем профилактику бронхолегочных и урологических осложнений. Обязательными являются санационные бронхоскопии с промыванием трахеобронхиального дерева растворами антисептиков (1% раствор диоксидина и мирамистина). Этими же растворами промывали мочевой катетер.

На 1-2-е сутки после операции начинали физиотерапевтические процедуры, массаж, дыхательную гимнастику, ультразвуковые ингаляции.

Антибиотикотерапия: в сочетании с эубиотиками (бификол, бифидумбактерин) проводилась в течение 14 сут после операции.

При закрытом методе ведения послеоперационной раны в течение 7 сут и более проводилось аспирационное дренирование через двухпросветные дренажи.

При ведении раны открытым методом использовались мазевые повязки. Если высевалась грам-положительная флора или аэробы, применялся левосин и левомиколь, аэробная флора - диоксиколь и диоксидиновая мазь, грибы - йодопироновая мазь. Использовались также жирорастворимые мази: при большом количестве отделяемого - нитацид, при малом - стрептонитол.

При правильном ведении первая фаза раневого процесса обычно заканчивалась на 4-5-й день.

А.А. Вишневский, С.С. Рудаков, Н.О. Миланов
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия