Объем резекции реберных хрящей при торакопластике по поводу воронкообразной и килевидной деформаций грудной клетки и конечные результаты лечения

11 Сентября в 10:13 861 0


До последнего времени оставался неясным оптимальный объем резекции реберных хрящей при торакопластике по поводу ВДГК и КДГК. Одни хирурги выполняют двойную хондротомию или щадящую резекцию, другие - обширную резекцию реберных хрящей (рис. 8). Понимание диспластической природы этих деформаций грудной клетки, после проведения синдромологического и биохимического исследований позволило решить эту задачу.

Способы мобилизации грудино-реберного комплекса при торакопластиках по поводу воронкообразной деформации грудной клетки
Рис. 8. Способы мобилизации грудино-реберного комплекса при торакопластиках по поводу воронкообразной деформации грудной клетки.

Дисхондрогенез при ВДГК и КДГК, кроме избыточного роста ребер в длину, проявляется в нарушении структуры и метаболизма коллагена. Характер метаболизма коллагена влияет на спектр фракций пролина и оксипролина в моче, которые являются его конечными продуктами. Считалось, что оперативное вмешательство не оказывает существенного влияния на эти показатели. Мы усомнились в этом положении.

Исследование метаболизма коллагена, проведенное сотрудниками НИИ медицинской и биологической химии АМН СССР у наших больных, убедительно показало, что в процессе регенерации реберного хряща происходит самоисправление клеточных функций хондроцитов, что проявляется, в частности, в нормализации экскреции пролина и оксипролина с мочой после торакопластики. Причем чем больше объем резекции реберных хрящей при торакопластике, чем обширнее регенерация, тем полноценнее такое самоисправление.

Следует отметить, что самоисправление клеточных функций диспластической ткани при ее регенерации хорошо известно ортопедам. Так, при врожденной ломкости костей (типичное дизгистогенетическое заболевание) в местах предыдущих переломов повторных не бывает, на чем основана целый ряд методов хирургического лечения этого заболевания.

Механизм самоисправления клеточных функций при регенерации диспластичной хрящевой ткани в настоящее время практически не изучен. По этому поводу можно высказать две гипотезы: «конкурентных клонов хондроцитов» и «неспецифической регуляции генной активности».

Первая гипотеза предполагает существование по меньшей мере двух клонов хондроцитов, продуцирующих в межуточное пространство несколько различающиеся элементы (например, пептиды, входящие в состав коллагена). В онтогенезе ребенка с ВДГК устанавливается некоторое динамическое равновесие между этими клонами «на уровне дисхондрогенеза». Поскольку реберный хрящ, как и вся соединительная ткань, является саморегулирующей системой, при регенерации его происходит установление нового, оптимального динамического равновесия клонов хондроцитов.



Вторая гипотеза вытекает из представлений о неспецифической регуляции клеточной активности в процессе клеточной дифференцировки. В частности это касается роли гетерохроматизации эухроматичных районов интерфазных хромосом.

Гетерохроматизация приводит к выключению из «считывания» блоков генов, а эухроматизация - к очищению участков интерфазных хромосом, которое включает блоки генов в процесс «считывания» наследственной информации. Если принять во внимание тот факт, что большинство генов (в понимании молекулярных генетиков) представлены в ДНК человека в виде некоторого числа повторяющихся последовательностей нуклеотидов, то логично предположить, что мутантными будут не все, а только часть генов. Отсюда следует, что проявление наследственного дефекта у индивидуума будет зависеть от того, считывается или не считывается в процессе онтогенеза информация с мутантного гена.

Это, кстати, подтверждается существованием широко известного феномена «пропуска поколений» при доминантных синдромах и дефектах развития. Операционная травма (в нашем случае - резекция хряща), являясь стрессовым фактором, меняет топографию гетерохроматина хондроцитов. Тем самым мутантные участки ДНК могут выводиться из «считывания» наследственной информации, а здоровые (в терминологии молекулярных генетиков - «дикие») - вводиться.

Приведенные рассуждения подтверждены собственными результатами (отсутствие рецидивов более чем у 700 оперированных детей и взрослых), а также анализом данных литературы, посвященной хирургическому лечению больных с ВДГК и КДГК.

Таким образом, сложилось понимание того, что исправить воронкообразную и килевидную деформации можно лишь радикальной торакопластикой, включающей в себя резекцию реберных хрящей. Причем чем больше объем резекции хрящей, тем лучше непосредственные и отдаленные результаты.

А.А. Вишневский, С.С. Рудаков, Н.О. Миланов
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия