Методы перемещения тканей в хирургическом лечении и медицинской реабилитации больных с послеоперационным стерномедиастенитом

13 Сентября в 12:33 1040 0


С целью закрытия раны и коррекции дефекта передней грудной стенки нами использованы различные методы перемещения лоскутов собственных тканей: мышечная, кожно-мышечная транспозиция на фиксированной сосудистой ножке, перемещение лоскутов сальника на сосудистой ножке, свободная кожная пластика расщепленным кожным трансплантатом.

Одним из основных моментов проведения пластической операции с использованием мышц грудной стенки, передней стенки живота, большого сальника являются планирование и выбор соответствующего лоскута с учетом характеристики, размеров реципиентного участка, перенесенных оперативных вмешательств.

Объем и размеры лоскута, подлежащего перемещению, зависели от размера реципиентного участка, а выбор области донорского лоскута - как от геометрии раны, так и от состояния мышц и их сосудистой ножки. Предпочтение мы отдаем перемещению мышц и пластике расщепленным кожным лоскутом.

Пластика дефекта передней грудной стенки с помощью встречных лоскутов больших грудных мышц является методом выбора в большинстве случаев. Перемещение больших грудных мышц в рану с образованием дубликатуры возможно только при ее полной мобилизации. При этом пересекаются сухожилия большой грудной мышцы у плечевой кости или сама мышца по передней аксиллярнои линии. Последний вариант позволяет сохранить контуры аксиллярнои ямки. Мышца перемещается на фиксированной проксимальной торакоакромиальной ножке.

Приводим клиническое наблюдение.
Больной Г., 47 лет, поступил 03.12.99 с жалобами на наличие раны в области мечевидного отростка с гнойным отделяемым и умеренные боли в области грудины. 10.11.99 больному выполнено протезирование аортального клапана дисковидным протезом ШКС-25 по поводу ревматического аортального порока. 03.12.99 открылся свищ в области мечевидного отростка с обильным гнойным отделяемым. При посевах из раны высевались энтерококк и эпидермальный стафилококк. Больной госпитализирован в отделение торакальной хирургии для оперативного лечения.

По средней линии на грудине имеется рана размером 8 х 3,5 см края раны умеренно гиперемированные, отечные, пальпация слабоболезненная. Дном раны являются фрагменты грудины и перикард, отделяемое серозно-гнойное, умеренное, появились грануляции (рис. 20).

Длительно не заживающая рана грудной стенки у больного с послеоперационным стерномедиастенитом
Рис. 20. Длительно не заживающая рана грудной стенки у больного с послеоперационным стерномедиастенитом.


08.12.99 КТ грудной клетки. Тело грудины состоит из двух костных фрагментов после стернотомии. Контуры костных фрагментов нечеткие, неровные. Кпеоеди и кзади от грудины выявляется свищевой ход шириной до 20 мм и протяженностью 130 мм. Диастаз между фрагментами грудины составляет 10-12 мм. Отмечается утолщение хрящевых отделов VI—VII ребер с обеих сторон. Структура ретростернального пространства неоднородная.

13.01.2000 операция: резекция правого фрагмента грудины с резекцией хряща III ребра, рукоятки и тела грудины слева с резекцией хрящей IV—VII ребер слева (рис.21). Вид дефекта после резекции всех некротически-измененных тканей рис. 22). Мобилизация и транспозиция большой грудной мышцы слева в образовавшийся костный дефект (рис. 23).

Этап операции по поводу послеоперационного стерномедиастенита.
Рис. 21. Этап операции по поводу послеоперационного стерномедиастенита.

Дефект грудной стенки после резекции измененных тканей.
Рис. 22. Дефект грудной стенки после резекции измененных тканей.

Закрытие дефекта грудной стенки левой большой грудной мышцей на верхней сосудистой ножке.
Рис 23. Закрытие дефекта грудной стенки левой большой грудной мышцей на верхней сосудистой ножке.

Послеоперационная рана закрылась первичным натяжением (рис. 24).

Результат лечения больного с послеоперационным стерномедиастенитом.
Рис. 24. Результат лечения больного с послеоперационным стерномедиастенитом.

Перемещение одной или двух мышц использовали для закрытия дефектов верхних и средних отделов дефекта грудины.

После резекции нижней части тела грудины и реберной дуги предпочтительнее использовать лоскуты прямой мышцы живота или большого сальника.

Лоскуты, выкраиваемые из прямой мышцы живота (верхней ее части), перемещаются на верхней надчревной сосудистой ножке, являющейся прямым продолжением внутренней грудной артерии. Перемещение лоскутов прямой мышцы живота применено нами у 15 больных. При больших дефектах кожи возникала необходимость перемещения кожно-мышечных лоскутов. Для этого в проекция прямой мышцы живота на уровне пупка двумя окаймляющими разрезами формировали продольный кожный островок с подкожно-жировой клетчаткой и передней фасциальной пластинкой влагалища передней мышцы живота соответствующих формы и размера и отсекали его от основной массы на уровне сухожильных перемычек. Лоскут мобилизовали и отслаивали от реберной дуги, не травмируя основную питающую сосудистую ножку, проникающую в мышцу со стороны ее внутренней поверхности на уровне реберной дуги на 2-3 см латеральнее мечевидного отростка. Затем лоскут перемещали в рану и фиксировали его ко дну и краям кожи.



Малая травматичность при выкраивании и перемещении этих лоскутов позволяет использовать их довольно широко,  когда исчерпаны или повреждены основные мышечные резервы (большая грудная мышца) в области грудной клетки.

Пластика лоскутом большого сальника на фиксированной сосудистой ножке была применена нами у 9 больных. У 2 из них осуществлялось одномоментное закрытие обширной раны грудной стенки после больших по объему резекций.

Лоскуты большого сальника после срединной лапаротомии выкраиваются с оставлением ножки, образованной правой или левой желудочно-сальниковой артерией. Убедившись в наличии выраженных анастомозов между правой и левой желудочно-сальниковой артерией, последнюю пересекали у отхождения от селезеночной. Сформированный сальниковый лоскут, питающийся за счет более мощной правой желудочно-сальниковой артерии, перемещали в область стернальной раны, где фиксировали его к тканям отдельными рассасывающими швами. Лоскут прикрывали окружающими мягкими тканями и кожей. При дефиците кожи пользовались одномоментным прикрытием сальника свободным кожным трансплантатом - полнослойным либо расщепленным. Приводим клиническое наблюдение.

Больной К., 39 лет, поступил в Институт хирургии им. А.В. Вишневского с жалобами на боли и наличие свищей с гнойным отделяемым в области послеоперационного стернального рубца (рис. 25). В сентябре 1990 г. перенес АКШ по поводу ишемической болезни сердца. На 14-е сутки после операции появились боли в области грудины, на 27-е сутки в средней трети стернального рубца открылся свищ с гнойным отделяемым, при микробиологическом исследовании высеяна синегнойная палочка. Дважды по месту первичного вмешательства производилось иссечение свищей в пределах мягких тканей, эффекта не наблюдалось.

Больной 39 лет с послеоперационным стерномедиастенитом. Свищ послеоперационного рубца.
Рис. 25. Больной 39 лет с послеоперационным стерномедиастенитом. Свищ послеоперационного рубца.

При поступлении в области стернального рубца свищ с гнойным отделяемым. При фистулографии и поперечной рентгентомографии грудины контрастное вещество заполнило полости в теле грудины по ходу стернального рубца.

Левый фрагмент над мечевидным отростком имел полость деструкции. Тело грудины скреплено тремя металлическими проволочными швами и одним швом на рукоятке грудины. На уровне III ребра имеются участки краевой деструкции тела грудины. Крупная полость деструкции размером 1,5 х 1 см располагается слева над синхондрозом. Заключение: хронический послеоперационный СМ.

При микробиологическом исследовании из свища высеивалась синегнойная палочка.

07.02.91 произведена операция: субтотальная резекция грудины и мечевидного отростка с сохранением межключичного отдела рукоятки, резекция передних отрезков II ребер с обеих сторон и передних отрезков VI-VII ребер справа. Пластика дефекта пердней грудной стенки лоскутом большого сальника на правой сосудистой ножке (рис. 26). Операционная рана ушита наглухо с оставлением дренажных трубок в подлоскутном и подкожном пространствах, которые удалены на 3-й сутки. Швы сняты на 14-е сутки, рана зажила первичным натяжением (рис. 27).

Пластика послеоперационного дефекта грудной стенки лоскутом большого сальника на правой сосудистой ножке.
Рис. 26. Пластика послеоперационного дефекта грудной стенки лоскутом большого сальника на правой сосудистой ножке.

Результат лечения больного с послеперационным стерномедиастенитом.
Рис. 27. Результат лечения больного с послеперационным стерномедиастенитом.

В данном случае радикальная резекция грудины (субтотальная) и пластическое закрытие раны проведены одномоментно. Перикард и другие структуры переднего средостения прикрыты лоскутом большого сальника на сосудистой ножке. Опасения проникновении инфекции в брюшную полость не подтвердились.

А.А. Вишневский, С.С. Рудаков, Н.О. Миланов
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия