Лучевые повреждения грудной стенки и их лечение

13 Сентября в 12:52 597 0


Общие положения

Местное повреждающее воздействие рентгеновских лучей и различных видов радиоактивного излучения, применяемого в медицине, на биологические ткани было отмечено с момента начала их широкого практического использования. В последние годы примерно 70% местных лучевых повреждений (МЛП) являются осложнениями дистанционной гамма-терапии. Так, поданным М.С. Бардычева, в 80-е годы в СССР МЛП встречались у 11 % пациентов, подвергавшихся облучению. Если учесть, что ежегодно лучевую терапию проводят не менее чем 250 тыс. пациентов, то нетрудно подсчитать, что в лечении нуждается значительный контингент больных. Несмотря на повышение уровня техники безопасности, встречаются случаи лучевых травм на производстве, связанные как с нарушением правил техники безопасности, так и с аварийными ситуациями.

Возможность хирургического лечения МЛП покровных и подлежащих тканей обсуждается в мировой литературе еще с конца прошлого века. Находясь в основном в компетенции радиологов и хирургов, работающих в области радиологии, оно до сих пор не получило достаточного развития с точки зрения современных достижений реконструктивно-пластической хирургии.

Традиционные методы пластической хирургии, такие, как свободная кожная пластика, пластика мигрирующим стеблем по Филатову, до настоящего времени часто применяемые при закрытии лучевых дефектов тканей, не позволяют достичь удовлетворительных функциональных и эстетических результатов.

Внедрение современных методов пластической и реконструктивной хирургии в клиническую практику специализированных стационаров означает прежде всего улучшение качества жизни у множества онкологических больных, излеченных от злокачественного заболевания путем хирургического и/или лучевого лечения, но страдающих от уродующих дефектов покровных и подлежащих тканей, а также поздних лучевых язв.

История хирургического лечения лучевых повреждении грудной стенки

Открытие нового метода в медицине по мере накопления экспериментального и клинического опыта закономерно сопровождается побочными эффектами и осложнениями. Открытие рентгеновых лучей -типичный пример этого процесса.

Первая публикация об удивительном свойстве Х-лучей проникать через ткани и оставлять отпечаток их структуры на фотографической пластинке появилась в журнале «Nature» в январе 1896 г., а в апреле были опубликованы первые клинические описания рентгеновских ожогов в Америке, Англии, в июле — в Германии, позже — в России. Уже первый опыт лечения местных осложнений при использовании рентгеновых лучей приводит специалистов к следующему заключению: «...Существует общее мнение авторитетных в медицинском мире людей, что консервативное лечение радиографических язв неудовлетворительно, если не сказать неэффективно. С хирургических позиций мы должны помнить, что имеем дело с медленно прогрессирующим дегенеративным процессом, распространяющимся как поверхностно, так и в глубину без определенных границ...».

Сегодня не вызывает сомнений, что раннее хирургическое иссечение пораженных тканей позволяет предотвратить серьезные осложнения, а в ряде случаев и спасти жизнь больного.

Основной причиной, сдерживающей до настоящего времени применение раннего хирургического вмешательства, является отсутствие точного метода определения границ повреждения. Используемые методы диагностики не всегда помогают установить истинные границы поражения.



Проблема хирургического лечения поздних лучевых повреждений широко освещена в мировой литературе. В ней приведено клиническое описание успешного хирургического лечения (иссечение и пластика) лучевой язвы на передней брюшной стенке у 35-летнего больного. В последующие десятилетия работ, посвященных этой проблеме, появляется все больше.

Лучевой ожог, соответствующий III степени термического поражения, может быть излечен только путем радикального хирургического вмешательства с одномоментной или отсроченной пластикой по Тиршу или стебельчатыми лоскутами в дальнейшем было предложено закрывать образовавшийся после иссечения пораженных тканей дефект толстым кожным лоскутом на широкой питающей ножке, использовать при хирургическом лечении лучевых язв и рубцов мигрирующий филатовский стебель. В 1935 г. H.D. Gilles и А.Н. Mclndoe публикуют результаты своего опыта лечения более 100 больных с лучевыми повреждениями и впервые четко формулируют показания к оперативному лечению: болевой синдром, зуд, деформации и контрактуры, серьезные косметические дефекты, озлокачествление.

Классической работой по общим принципам хирургии облученных тканей считают работу D.W. Robinson. Основами вмешательства он считал радикальное иссечение пораженных тканей и адекватное закрытие полученного дефекта.

Необходимость радикального удаления всех пораженных тканей не вызывает сомнений в тех случаях, когда это технически выполнимо. Если же МЛП локализуется в области жизненно важных структур (подмышечный, сосудистый пучок, сквозные дефекты грудной клетки и т.д.) или в области структур, восстановление которых в условиях инфицированной раны невозможно, используется метод «биологического иссечения», предложенный Н. Marino.

Принцип его заключается в том, что при наличии благоприятных общих (адекватные антибиотикотерапия и белково-солевая инфузионная терапия) и местных (местное подведение антибиотиков, дренирование раны) условий, при закрытии хирургически нерадикально обработанного лучевого дефекта хорошо кровоснабжаемым тканевым лоскутом происходят постепенное очищение раны за счет активных клеточных элементов и ферментов, васкуляризация раневого ложа и заживление дефекта. Автор в течение 10 лет применял этот метод, используя его только в сложных случаях, и добился успеха.

К основным достижениям современной реконструктивно-пластической хирургии влечении МЛП можно отнести метод использования тканевых лоскутов, количество их видов непрерывно увеличивается. Они разнообразны по площади, форме, тканевому составу и удовлетворяют требованиям одномоментной пластики практически любого дефекта.

Пластическое закрытие дефектов с их помощью может быть выполнено при перемещении лоскута на сосудистой или мышечной ножке и методом свободной пересадки лоскута с его микрохирургической реваскуляризацией.

А.А. Вишневский, С.С. Рудаков, Н.О. Миланов
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия