Лечение травматических повреждений грудной стенки

11 Сентября в 19:53 1889 0


Лечение непроникаюших повреждений мягких тканей грудной стенки

При непроникающих ранениях грудной стенки (ножевых и огнестрельных), проходящих через большой массив мышц (спереди - грудных, сзади - мышц лопаточной области), возможны большие разрушения последних, особенно при одновременном повреждении ребра, лопатки или ключицы. В этих случаях тяжесть состояния пациента может значительно усугубляться кровотечением вследствие ранения межреберных артерий, внутренней грудной или артерий плечевого пояса.

Особенно грозное положение создается при ранении подключичной артерии, при этом надо помнить, что сильное, подчас смертельное кровотечение возникает при широко открытой ране мягких тканей. В тех случаях, когда подключичная артерия повреждается в области прохождения ее под большой грудной мышцей, видимого кровотечения может и не быть. Однако следствием такого ранения является образование пульсирующей гематомы, угрожающей жизни пострадавшего. Поэтому при первичной хирургической обработке раны грудной стенки с большой площадью разрушения мягких тканей необходимо не только иссечь размозженные ткани и удостовериться, что рана не проникает в плевральную полость, но и не пропустить в первую очередь ранение артерий плечевого пояса (подключичная артерия и вена).

При травме грудной стенки в мягких тканях наблюдаются ссадины, кровоподтеки, отслойки и гематомы подкожно-жировой клетчатки, межмышечные гематомы с разрывом или размозжением мышц. В результате кровотечений и отслойки подкожно-жировой клетчатки в мягких тканях передней грудной стенки могут образоваться обширные карманы, в которых может скапливаться до 1,5-2 л крови.

Развитию гематом мягких тканей способствуют повреждения стенок сосудов подкожной жировой клетчатки, разрывы стенок межреберных артерий, не спадающихся вследствие тесного прилежания их к ребрам, и воздействия отломков ребер при их переломах В передней грудной стенке очаговые кровоизлияния обычно имеют вид полос, соответствующих направлению межреберий (рис. 1).

grst4_1.jpg
Рис. 1. Очаги кровоизлияния в мягких тканях межреберных промежутков при закрытой травме груди

После больших размозжений мышц, несмотря на произведенную первичную хирургическую обработку раны грудной стенки, возможны гнойные осложнения, с образованием гнойных затеков и флегмон под кожей и между слоями широких мышц груди и спины, развитием серозного реактивного или гнойного плеврита при нагноении раны вплоть до эмпиемы плевры, рожистого воспаления или даже анаэробной флегмоны грудной стенки.

Избежать указанных осложнений можно, если при своевременной хирургической обработке раны иссекаются нежизнеспособные ткани, удаляются инородные тела, осуществляется тщательный гемостаз, а наложенные швы не вызывают выраженного натяжения и деформации мягких тканей. Кроме того, важно отметить необходимость дренирования послеоперационной раны в глубине под мышцами и под фасцией в раннем послеоперационном периоде.

При образовании гнойных затеков и флегмон грудной стенки, их нужно широко вскрыть и дренировать, применять антибактериальные препараты с учетом вида и чувствительности микробной флоры.

Лечение простых переломов ребер

При сочетании ранения мягких тканей и перелома ребра, первичная хирургическая обработка раны грудной стенки обязательно должна включать удаление мелких костных отломков и сглаживание острых концов кости.

Повреждения скелета грудной клетки, как правило, сопровождаются нарушением функций жизненно важных органов - легких и сердца. Характер этих повреждений зависит от числа сломанных ребер. При нетяжелых травмах грудной клетки (переломах от одного до трех ребер) функциональные нарушения обычно не представляют непосредственной угрозы жизни пациента, но заставляют их страдать от сильных болевых ощущений вследствие смещения отломков ребер при дыхательных экскурсиях грудной клетки и при различных положениях туловища. В результате пострадавшие вынуждены переходить на поверхностное дыхание, которое не обеспечивает достаточного альвеолярного газообмена.

Постепенно нарастающая гипоксия рефлекторно вызывает более глубокие вдохи, что резко усиливает боли и вновь ухудшает вентиляцию. Физически здоровые люди, удовлетворительно переносящие болевые ощущения, обычно не требуют специальной помощи. Лечение у них ограничивается преимущественно однократной новокаиновой блокадой мест переломов. Лица же пожилого и особенно престарелого возраста требуют обязательной госпитализации и проведения активного лечения направленного на обеспечение адекватной вентиляции легких и профилактику застойных явлений.

Выбор метода обезболивания определяется не только локализацией и характером очага патологической импульсации, но и тем, насколько избранная лечебная тактика соответствует естественным защитным механизмам. Этому требованию соответствует только многоуровневое обезболивание, т.е. сочетание эффективной блокады боли с центральной избирательной аналгезиеи. Для решения этой задачи в неотложной торакальной хирургии применяют блокаду мест переломов ребер: межреберную, паравертебральную, эпидуральную и субплевральную (рис. 2).



Различные виды блокад, применяемых при повреждениях скелета груди.
Рис. 2. Различные виды блокад, применяемых при повреждениях скелета груди.

При изолированных переломах одного - двух ребер наиболее часто выполняют спирт-новокаиновую блокаду места перелома ребра. Новокаиновые проводниковые блокады следует проводить до 2-3 раз в течение 1-й недели. Для этого обычно используют 1-2% раствор новокаина (или тримекаина), который вводят в области переломов (по 5-10 мл) или в межреберные промежутки по паравертебральной, парастернальной, передней средней или задней подмышечной (если больного можно поворачивать) области (рис. 3). Для продления обезболивающего эффекта (до нескольких суток) применяют смеси новокаина со спиртом, или с препаратами-пролонгаторами.

Техника новокаиновых блокад при переломах ребер
Рис. 3. Техника новокаиновых блокад при переломах ребер.
а - паравертебральная, б - парастернальная, в - передняя средняя, г - задняя подмышечная блокада.

Обеспечить полноценное обезболивание множественных переломов ребер с помощью одних лишь новокаиновых блокад невозможно, так как, с одной стороны, введение большого количества новокаина может вызвать тяжелую интоксикацию с гемодинамическими нарушениями, а с другой стороны не все переломы ребер доступны для блокады, например - в задних отделах.

Более сложным методом обезболивания, причем не всегда выполняемым из-за вынужденного положения пострадавшего на спине, является длительная перидуральная анестезия. Катетер устанавливают на уровне Th6.8 и вводят по 15-20 мл 2% раствора новокаина или 2,5% раствора тримекаина, или 0,5% раствора маркаина 1-2 раза в сутки на протяжении 5-7 дней.

В мероприятия по обезболиванию множественных переломов ребер обязательно следует включить шейную вагосимпатическую блокаду новокаином по А.В. Вишневскому (рис. 4). При необходимости производят ее с двух сторон: вначале - на стороне большего повреждения, а через 1 -2 ч -на другой стороне.

Техника вагосимпатической блокады по А.В. Вишневскому
Рис. 4. Техника вагосимпатической блокады по А.В. Вишневскому.

Если же эпидуральное обезболивание противопоказано, то его можно с успехом заменить субплевральным. Важными отличиями субплевральной блокады от паравертебральной и эпидуральной являются простота ее выполнения и отсутствие опасных для жизни осложнений.

Чаще используют длительную субплевральную блокаду, для выполнения которой необходим обычный набор для эпидуральной анестезии. Наиболее удобным местом проведения блокады является линия, соединяющая углы ребер (5-7 см от остистых отростков грудных позвонков). Уровень предполагаемой блокады зависит от локализации повреждения.

В выбранной точке проводят анестезию кожи, подкожной клетчатки, постепенно продвигая иглу вперед до контакта с ребром. Далее иглу направляют к верхнему краю ребра, а затем за него на 2-4 мм до ощущения легкого провала.

Если не удается пальпировать верхний край ребра, то можно воспользоваться тестом «утраты сопротивления», общепринятым для эпидуральной блокады.

Через просвет иглы вводят катетер диаметром 0,8 мм, который продвигают на глубину до 2 см по
направлению к позвоночнику. Иглу извлекают, а катетер фиксируют липким пластырем и вводят через него 20-30 мл 1% раствора тримекаина либо лидокаина каждые 3-4 ч, или по просьбе больного.

Если проводникового обезболивания недостаточно, то оно дополняется введением центральных анальгетиков. Однако использование для этого наркотических препаратов (промедол, морфин и др.) не только малоэффективно, но и опасно из-за угнетения дыхания. Особенно это касается промедола, при внутримышечном введении которого угнетение дыхания сохраняется в течение 6-8 ч. Основным клиническим проявлением действия промедола является подавление субъективного восприятия боли, в то время как вегетативный компонент болевой афферентации и ее дезадаптивное действие сохраняются.

Обеспечить центральную избирательную аналгезию без угнетения дыхания можно с помощью агонистов-антагонистов опиатов (по 50-100 мг трамала внутримышечно, по 0,3-0,6 мг бупранала (бупренорфина)), который вводят в сочетании с антигистаминными препаратами (по 1 мл димедрола, супрастина) и 1-2 мл (тест-доза, в последующем до 5 мл) 0,25% раствора дроперидола. 

А.А. Вишневский, С.С. Рудаков, Н.О. Миланов
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия