Лечение первичных злокачественных опухолей грудной стенки

13 Сентября в 13:40 2042 0


Ведущим методом лечения больных с первичными злокачественными опухолями ГС остается хирургический, иногда в комбинации с лучевой терапией. Объем резекции ГС зависит от распространенности и локализации опухоли, глубины поражения и вовлечения соседних органов и структур. Эти, и ряд других факторов (гистологическая структура, степень дифференцировки опухоли и др.), делают операции по поводу злокачественных опухолей грудной стенки нестандартными.

В большинстве публикаций освещены лишь хирургические аспекты этой проблемы, описаны различные методики оперативных вмешательств. Между тем хирургический метод лечения злокачественных опухолей ГС в сочетании с лучевой терапией до или после операции улучшает ближайшие и отдаленные результаты.

При опухолях мягких тканей ГС операция может носить изолированный характер и заключается в резекции кожи, подкожной клетчатки, соответствующих пораженных мышц, в пределах границ онкологического радикализма.

При опухолях ребер оперативное вмешательство подразумевает резекцию ГС единым блоком. Этот блок должен включать пораженные ребра с выше- и нижележащими непораженными ребрами, а также межреберные и поверхностные мышцы (рис. 4).

Схема резекции костных структур грудной стенки при опухоли ребра.
Рис. 4. Схема резекции костных структур грудной стенки при опухоли ребра.

При опухолях рукоятки или тела грудины обычно выполняют ее резекцию, субтотальную резекцию с оставлением суставного конца, а по показаниям - стерноэктомию. Нередко в удаляемый блок тканей включают медиальные отделы одной или двух ключиц, хрящевые и костные фрагменты соответствующих ребер (рис. 5).

Схемы резекции грудины в зависимости от характера ее поражения.
Рис. 5. Схемы резекции грудины в зависимости от характера ее поражения.

При опухолях лопатки выполняют ее краевую резекцию, скапулэктомию и резекцию тела лопатки с оставлением суставного конца. Эти операции производят при доброкачественной опухоли или вторичном ее вовлечении злокачественной опухолью мягких тканей (рис. 6). После краевых резекций и резекции половины тела лопатки ее функция обычно не нарушается.

Схемы резекции лопатки
Рис. 6. Схемы резекции лопатки.
а - краевая резекция; б - скапулэктомия; в - субтотальная резекция с оставлением суставного конца.

Показанием к межлопаточно-грудной резекции (операция Тихова-Лимберга) служат злокачественные опухоли мягких тканей плечевого пояса с распространением в лопатку и плечевой сустав, а также опухоли лопатки с вовлечением ключицы и/или плечевого сустава (рис. 7). В блок удаляемых тканей включают лопатку, акромиальный конец ключицы, плечевой сустав с головкой плечевой кости, а также участки мышц плечевого пояса и/или их сухожилия (дельтовидная мышца, трапециевидная, широчайшая, малая грудная, короткая головка двуглавой мышцы плеча, большая и малая круглая, подостистая, поднимающая лопатку).

Схема операции Тихова-Лимберга (закрашены удаляемые костные структуры).
Рис. 7. Схема операции Тихова-Лимберга (закрашены удаляемые костные структуры).

Если при злокачественной опухоли мягких тканей, лопатки или плеча в процесс вовлекаются отрезки ребер, выполняют радикальную межлопаточно-грудную ампутацию с резекцией ГС (рис. 8).

Схема радикальной межлопаточно-грудной ампутации с резекцией грудной стенки.
Рис. 8. Схема радикальной межлопаточно-грудной ампутации с резекцией грудной стенки.
а - вид спереди; б - вид сзади.

Дефекты кожи и мягких тканей ГС устраняют без специальных приемов пластики, так как окружающие ткани после широкой мобилизации позволяют с успехом устранить дефект и зашить рану.

При больших по объему вмешательствах возникает необходимость не только в коррекции образовавшегося дефекта за счет широкой мобилизации прилежащих тканей или перемещения массива тканей с отдаленных зон «на мышечных и сосудистых ножках», но и в восстановлении каркасной функции ГС с помощью пластических аутоматериалов. Если реконструктивно-пластический этап операции правильно запланирован, то фактически любой дефект ГС может быть адекватно закрыт. Дефекты ГС, защищенные лопаткой и мышцами спины, не требуют реконструкции. При нарушении каркасной функции боковой поверхности ГС и грудины осязательна пластика С целью  защиты   внутренних органов, восстановления нарушенной механики дыхания, а также улучшения косметического результата.



Разработка новых методик формирования и перемещения пластического материала привела к интенсивному развитию современной пластической хирургии и применению единой терминологии и классификации.

В настоящее время для пластических операций на ГС наибольшее распространение в России получили силиконы, поли-2-гидроксиэтилмета-крилат, углеродные материалы и консервированная твердая мозговая оболочка. При характерном для злокачественных опухолей поражении нескольких слоев ГС с вовлечением костных (ключицы, ребер, грудины, лопатки) и прилежащих структур (плевры, перикарда, диафрагмы) необходимо использовать при закрытии образовавшегося дефекта комбинации различных полимерных материалов, местных, свободно пересаженных или перемещенных мягких тканей.

СТ. Зацепин, располагая многолетним опытом лечения около 5000 больных с костной патологией, приводит данные о 46 больных со злокачественной опухолью грудины (первичная - у 31 и метастатическая - у 15) и 48 с новообразованиями ребер. Для закрытия больших дефектов после резекции или удаления грудины автор использовал аутотрансплантаты из крыла подвздошной кости, пластины из нержавеющей стали, титана или фторопласта. Разработанная им методика укрепления трансплантата в пропил ребер и остатка грудины, а не просто прикрепления к ним, позволяет надежно фиксировать используемый материал, обеспечить его неподвижность, что в свою очередь уменьшает сроки активации больных и восстановления адекватного самостоятельного дыхания.

В качестве искусственного пластического материала для закрытия дефектов ГС, образующихся после удаления первичных злокачественных опухолей, зарубежные хирурги чаще используют марлекс, пролен, метил-метакрилат, полипролен, политетрафлюороэтилен, реже - сетку из дексона и викрила. Для восстановления дефекта мягких тканей и закрытия искусственного эндопротеза применяют местные или перемещенные мышцы.

Кожно-фасциальные лоскуты используют для ликвидации дефектов покровных тканей размером до 15 х 15 см в видимых зонах: надключичноподключичной, тела и рукоятки грудины, а мышечные трансплантаты - при пластике глубоких дефектов с обнажением сосудов и нервов подключичноподмышечной зоны, реберно-грудинного каркаса.

Удобным пластическим материалом является лоскут из широчайшей мышцы спины, который перемещают «на сосудистой ножке» либо свободно с использованием микрососудистой техники.

В случаях высокого риска гнойных осложнений при закрытии сквозных дефектов в плевральной полости и средостении применяют сальник, который перемещают в пределах сосудистой ножки или свободно.

С. Deschamps и соавт. за период с 1977 по 1992 г. провели реконструкцию каркаса ГС, применяя синтетические материалы (полипропилен, политетрафлюороэтилен), а также и пластику местными тканями у 81 (41,1%) больного, перемещенным мышечным лоскутом у 116 (58,9%), сальником у 3 (1,5%) из 197 больных, оперированных по поводу рецидивной (65) или первичной (62) злокачественной опухоли ГС, рака легкого или молочной железы с вовлечением ГС (58 больных), а также других заболеваний (12 больных).

Резекция грудины была выполнена у 46 (23,4%), ее полное удаление - у 7 (3,6%), резекция ключицы - у 8 (4,1 %), одного или более позвонков - у 4 (2,0%) больных, а у абсолютного большинства производили резекцию ребер. Среднее количество резецированных ребер - 3 (от 1 до 8). Дефекты ГС менее 5 см не восстанавливали. Аналогичная тактика использовалась и при дефектах до 10 см по задней поверхности ГС, поскольку каркасность ГС обеспечивала лопатка. Послеоперационные осложнения развились у 91 больного: дыхательные расстройства (24,4%), серома раны (7,1%), нагноение раны (4,6%), нарушение сердечного ритма (2,5%) и инфаркт миокарда (1,5%).

G.L. Walsh с соавт. приводят данные о 51 больном с первичной и рецидивной злокачественной опухолью ГС. Из них поражение грудины было у 11 , ребер - у 36, ребер и позвонков - у 4 пациентов. Комбинированное лечение проведено у 51% больных: предоперационная химиотерапия -у 22, лучевая - у 3 и химиолучевая - у 1 больного; послеоперационная химиотерапия - у 9 и химиолучевая - у 4 больных. При закрытии дефекта после резекции (у 5) или полного удаления (у 6) грудины у 10 из 11 больных были использованы синтетические протезы из метилметакрилата и пролена.

После резекции ребер у 39% больных использованы марлекс, пролен и политетрафлуороэтилен, у 22% - метилметакрилат. Для реконструкции и пластики использовали мышечные и кожно-мышечные трансплантаты с включением большой грудной, прямой мышцы живота, широчайшей мышцы спины. Среди всех оперированных только у 3 больных отмечено нагноение раны, причем у 2 из них потребовалось удаление синтетического материала. Общая 5-летняя выживаемость составила 64%.

МНИОИ им. П.А.Герцена располагает опытом хирургического и комбинированного лечения 127 больных с первичными (67) и рецидивными (60) саркомами ГС: хондро- и остеосаркома (31,5%), ангиосаркома (24,5%), нейросаркома (9,5%), фибросаркома (8,4%), миосаркома (7,5%), липосаркома (6,3%), синовиальная (6,3%) и неклассифицированная (6,3%) саркома.

А.А. Вишневский, С.С. Рудаков, Н.О. Миланов
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия