Лечение первичных злокачественных опухолей грудной стенки. Выбор лечебной тактики

13 Сентября в 14:00 1719 0


Определяющим в выборе лечебной тактики являлись гистологическая структура, размеры новообразования и характер ранее проведенного лечения. Хирургическое лечение сарком проведено у 69 (54%), комбинированное - у 58 (46%) больных, из них операцию сочетали с предоперационной лучевой терапией у 41, послеоперационной - у 12, пред- и послеоперационной - у 5 больных. Использовали традиционные и оригинальные методики дробления дозы, разработанные в институте в последние годы. Подведение суммарных доз в пределах 40-70 Гр не сказывалось негативно на последующей операции и заживлении послеоперационной раны даже после пластики. Оригинальные методики дробления дозы способствовали сохранности нормальных тканей, составляющих ложе опухоли, и защите критических органов (легких, сердца, спинного мозга).

Объем оперативного вмешательства ограничился удалением опухоли и окружающих мягких тканей лишь у 37,8% больных. У большинства (62,2%) пациентов в связи с распространенностью процесса, морфологическим типом саркомы и характером (первичная или рецидив) опухоли потребовалась резекция костно-хрящевого каркаса ГС: 1-2 ребер - у 34 (26,7%), 3 ребер и более - у 20 (15,8%), грудины - у 14 (11,0%), лопатки, ключицы и позвонков - у 11 (8,7%). У 16 (12,0%) больных выполнены комбинированные операции с резекцией легкого, медиастинальной плевры, перикарда и диафрагмы.

У каждого третьего (39,4%) больного в результате обширной резекции образовался большой дефект каркаса ГС, потребовавший аутопластики (у 28), или аллопластики (у 22). При аутопластике использовали большую грудную или широчайшую мышцу спины с сохранением питающих сосудов, большой сальник и диафрагму. В качестве пластического материала для воссоздания целостности каркаса и профилактики парадоксального дыхания нами впервые были использованы натянутые сосудистые протезы в виде плетеных полос шириной 2 см (рис. 9), реже применяли капроновую или лавсановую сетку, а также марлекс и фторопластиковую пластину.

Сосудистый протез, используемый для воссоздания целостности каркаса грудной стенки
Рис. 9. Сосудистый протез, используемый для воссоздания целостности каркаса грудной стенки, а - растянутый сосудистый протез, б - вид операционной раны грудной стенки: 1 -сосудистые протезы натянутые между краями резецированных ребер и грудиной слева, 2 - силиконовый дренаж в левой плевральной области.


Приводим наблюдение.
Больной Н., 59 лет, обратился в МНИОИ им. П.А. Герцена по поводу новообразования тела грудины (рис. 10, а, б).

Больному была выполнена операция: удаление опухоли, включая тело грудины, хрящевые отрезки IV-VI ребер с обеих сторон. Одномоментно была проведена реконструкция ГС путем закрытия дефекта фторопластиковой пластиной и местными тканями (рис.10, в, г).

Хондросаркома грудины: вид больного Н.
Рис.10.Хондросаркома грудины: вид больного Н. до лечения (а, б); пластика дефекта грудной стенки фторопластовой пластиной (в) и местными тканями (г); рентгенограмма органов грудной клетки в боковой проекции (д ) после лечения.

Гистологическое исследование: высокодифференцированная хондросаркома.

Заключительный клинический диагноз: хондросаркома грудины T1G1N0M0, IA стадия.

Пациент обследован через 2 года после операции (рис. 10, д), признаков рецидива и отдаленных метастазов не выявлено.

Для восстановления целостности плевры и герметизации плевральной полости использовали консервированную твердую мозговую оболочку (рис. 11).

Твердая мозговая оболочка (ТМО). используемая для герметизации плевральной полости
Рис. 11. Твердая мозговая оболочка (ТМО). используемая для герметизации плевральной полости.
а - ТМО в консерванте; б - операционная рана: 1 - натянутые сосудистые протезы, 2 -ТМО, подшитая к краям костальной плевры

При обширных мышечных дефектах применяли перемещенные и свободно пересаженные аутотканевые лоскуты из мышц и большой сальник. При необходимости выполняли аутодермопластику.



Приводим наблюдение.
Больной П., 62 лет, обратился в МНИОИ им. П.А. Герцена по поводу новообразования передней поверхности ГС слева диаметром около 25 см (рис. 12, а). Учитывая быстрый рост опухоли, наличие в ней полостей распада, диагностированных при УЗИ, на первом этапе комбинированного лечения в 1996 г. больному была выполнена операция: широкое иссечение опухоли мягких тканей с резекцией большой и малой грудных, передней зубчатой мышц (рис.12, б, в). Для закрытия образовавшегося обширного дефекта и профилактики травматического брахиоплексита выкроен кожно-мышечный лоскут из широчайшей мышцы спины, который был перемешен на дефект.

Ангиолейомиосаркома передней поверхности грудной стенки слева (без поражения каркаса)
Рис. 12. Ангиолейомиосаркома передней поверхности грудной стенки слева (без поражения каркаса), а - вид больного до лечения; б - макропрепарат; в - операционная рана; г -вид послеоперационного рубца через 3 мес после комбинированного лечения.

Гистологическое исследование: умеренно дифференцированная ангиолейомиосаркома.

Заключительный клинический диагноз: ангиолейомиосаркома мягких тканей ГС T2aG2N0M0, IB стадия.

На втором этапе проведена лучевая терапия в суммарной очаговой дозе 50 Гр. На рис. 12, г пациент через 3 мес после окончания лечения.

Данное наблюдение наглядно демонстрирует возможности современной пластической хирургии в онкологии, а применение лоскутной пластики дефектов ГС создает благоприятные условия для своевременного проведения дополнительного лучевого лечения.

Задачи реконструкции грудной стенки усложняются при лечении опухолей, распространяющихся на реберно-грудинный каркас или исходящих из него с инвазией покровных мягких тканей. Радикальное удаление местнораспространенных опухолей приводит к возникновению сквозного дефекта, проникающего в плевральную полость или средостение, что само по себе представляет угрозу жизни больного. Подобные операции требуют надежного устранения образующегося дефекта, включая герметизацию плевральной полости, восстановление прочности каркаса грудной клетки, сохранение физиологического объема средостения и восстановление покровных тканей.

Приводим наблюдение.
Больной П., 63 лет, поступил в МНИОИ им. П.А. Герцена по поводу опухоли рукоятки и тела грудины, распространяющейся на хрящевые отрезки ребер и имеющей большой интра- и экстраторакальный компонент общим размером 19 х 23 см (рис. 13, а, б).

Хондросаркома грудины
Рис. 13. Хондросаркома грудины.
а, б - вид больного П. до лечения; в, г - операционное поле после удаления грудины, хрящей II-VI ребер с обеих сторон и фрагментов реберных дуг; д - пластика дефекта грудной стенки; е, ж - вид больного П. через 4 года после лечения.

Операция: удаление опухоли, включая рукоятку, тело и мечевидный отросток грудины, хрящевые отрезки II-VI ребер с обеих сторон и фрагменты реберных дуг, клетчатку переднего средостения, медиастинальную плевру справа и слева (рис. 13, в, г). Одномоментно была проведена комплексная реконструкция ГС путем закрытия дефекта плевры трансплантатом трупной твердой мозговой оболочки. Каркас грудной клетки укреплен трансплантатом кортикальной пластины трупной кости и 3 лавсановыми полосами (натянутые сосудистые протезы). Протезы установлены в поперечное по отношении к бывшей грудине положение. Ими были соединены свободные отрезки ребер с двух сторон.

Созданная конструкция сверху укрыта лоскутом из большого сальника, который укутал каждый из имплантатов и ликвидировал свободное пространство в средостении (рис. 13, д). Затем на ткань сальника пересажена расщепленная кожа.

Гистологическое исследование: распадающаяся высокодифференцированная хондросаркома.

Заключительный клинический диагноз: хондросаркома грудины T2G1N0M0, IB стадия.

Пациент обследован через 4 года после операции (рис.13, е, ж), признаков рецидива и отдаленных метастазов не выявлено.

А.А. Вишневский, С.С. Рудаков, Н.О. Миланов
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия