Хирургическое лечение послеоперационного стерномедиастенита

13 Сентября в 12:09 860 0


Известны два основных метода к хирургического лечения послеоперационного СМ - открытый и закрытый. Они различаются временем закрытия послеоперационной раны.

Открытый метод заключается в очистке с последующим открытым ведением раны грудной стенки путем тампонирования ее мазевыми тампонами или марлевыми повязками, обработанными в растворах антисептиков и антибиотиков. Закрытие раны грудной стенки осуществляется поэтапно по мере ее очищения.

Преимуществом данного метода является хорошее дренирование раны. Активная очистка краев грудины и дренаж переднего средостения продолжаются до полного очищения раны. Однако частая смена повязок создает определенные трудности. При открытом методе лечения требуется длительное пребывание больных в стационаре, возможны угрожающие жизни кровотечения из обнаженных сосудов. Важно также то, что нарушение каркасности грудной клетки, при открытом методе лечения СМ в ранние сроки нарушает дыхательную функцию.

Закрытый метод лечения послеоперационного СМ предусматривает одномоментное закрытие раны грудной стенки после удаления гноя, некротизированных тканей и дренирования. Преимущество закрытого метода в том, что хирургическое лечение проводится в один этап и отсутствует существенное влияние на дыхательную функцию.

Снижается также риск реинфицирования раны. Недостатками закрытого метода являются трудности при определении границ воспалительного процесса, не всегда адекватное дренирование средостения, и пролежни жизненно важных органов от дренажей.

При использовании закрытого метода после удаления участков некротизированных тканей большинство хирургов оставляют два или более крупных дренажа. Обычно дренажи проводятся под мечевидным отростком -один короткий, второй, более длинный, доходящий до верхнего края грудины. В различных местах устанавливаются также 3-4 микрокатетера для введения растворов. Дренажи подсоединяют к системам активной аспирации и постоянного капельного орошения. Некоторые авторы оставляют дренаж перед грудиной.

Преимущества закрытого метода очевидны. Большинство авторов указывают на сокращение времени пребывания больных в стационаре до 30-36 сут. Первичное ушивание раны восстанавливает стабильность грудной клетки, исключает опасные смены тампонов. Снижается эмоциональная травма больного и улучшаются конечные результаты лечения.

Несмотря на очевидные преимущества, закрытый метод лечения послеоперационного СМ имеет и недостатки.

Недостаточное дренирование приводит к образованию многокамерного переднего медиастинита, по данным некоторых авторов, почти в 60% случаев. В 20-40% случаев применение закрытого метода приводит к хронизации процесса.
Кроме того, при иссечении трудной стенки в пределах 4 см здоровых тканей образуется большой дефект, требующий пластики с привлечением донорских тканей из соседних областей. Это в свою очередь приводит к функциональным нарушениям и косметическим дефектам. Вместе с тем при недостаточной резекции всегда сохраняется угроза рецидива воспалительного процесса.

Раны грудной стенки после радикальных операций резекции патологически измененных тканей при послеоперационном СМ часто требуют применения пластических методов закрытия. В основном это методы с использованием перемещенных лоскутов собственных тканей на фиксированной сосудистой ножке. Закрытие раны передней грудной стенки в большинстве случаев производят отсроченно, вторым этапом.



В 1985 г. С. Scully и соавт. модифицировали методику двухэтапного метода оперативного лечения при хроническом остеомиелите грудины и рекомендовали производить его в один этап с первичным закрытием дефекта грудной стенка при помощи мобилизованных с обеих сторон встречных лоскутов больших грудных мышц. Авторы получили хорошие результаты у 21 (91%) больного. Однако другие исследователи, использовавшие этот метод, более осторожны в рекомендациях его широкого использования. Они отмечают, что при больших объемах резекций, когда процесс распространяется на мягкотканные структуры переднего средостения, а также, когда сохраняются обильные выделения из раны, применение одноэтапного метода нежелательно. Ряд авторов считают, что одноэтапным методом лечения следует пользоваться тогда, когда возможно использование лоскута большого сальника благодоря его выраженному местному адсорбирующему и противовоспалительному эффекту.

Двухэтапный открытый метод, хотя и является более длительным (до 2 мес), позволяет получить более надежный результат. Он позволяет осуществить экономную резекцию и надежное дренирование раны. Открытое ведение раны облегчает повторные резекции, если в них возникает необходимость. Это сохраняет ткани, которые могут потребоваться для пластики дефекта. Вместе с тем, безусловно, недостатком открытого метода лечения СМ является необходимость ежедневных перевязок.

Лечением гнойно-воспалительных заболеваний грудной стенки мы начали заниматься в 1983 г., наш опыт на сегодняшний день около 300 пациентов. На протяжении этих лет мы отдали дань увлечения всем методам пластики и использовали одно- и двухэтапные методы лечения и теперь можем утверждать, что подобная дискуссия не всегда корректна.

В определенной ситуации можно использовать сальник в сочетании с миопластикой. Однако через некоторое время может возникнуть необходимость в ликвидации грыжевого выпячивания грудной стенки (рис. 18).

Грыжевое выпячивание после пластики грудной стенки сальником по поводу острого стерномедиастенита
Рис. 18. Грыжевое выпячивание после пластики грудной стенки сальником по поводу острого стерномедиастенита.

Также ошибочно формальное утверждение о возможности излечения СМ только хирургическим методом. Очевидно, что больной со столь серьезным гнойно-септическим заболеванием, как послеоперационный СМ, требует применения всего комплекса антибактериальных, иммуномодулирующих и общеукрепляющих методов лечения.

А.А. Вишневский, С.С. Рудаков, Н.О. Миланов
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия