Хирургическое лечение окончатых переломов ребер

11 Сентября в 20:14 3368 0


Хирургическое лечение окончатых переломов ребер разделяется на экстра- и интраплевральный остеосинтез.

Одной из наиболее распространенных методик экстраплеврального остеосинтеза является способ А.П. Паниотова. В центре флотирующего участка грудной клетки после обработки кожи антисептиками и местной анестезии делается разрез мягких тканей длиной 1 см и в плевральную полость вводится специальный троакар, имеющий в носовой части складывающийся шарнирный четырехзвенник, который раскрывается путем подтягивания внутреннего стержня.

Плечики троакара упираются во внутреннюю поверхность пораженных ребер, инструмент подтягивается и ребра плотно прикрепляются к дугообразной пластмассовой панели гайками. Обязательное условие - фиксация концов дугообразной панели, превышающей участок флотации, к неповрежденным участкам ребер или грудины. Такое лечение проводится 2-3 неддо образования костной мозоли (рис. 7).

Схема стабилизации поврежденного каркаса грудной стенки по А.П. Паниотову (а) и двухлепестковый троакар А.П. Паниотова для стабилизации поврежденного каркаса (б).
Рис. 7. Схема стабилизации поврежденного каркаса грудной стенки по А.П. Паниотову (а) и двухлепестковый троакар А.П. Паниотова для стабилизации поврежденного каркаса (б).

Основной недостаток остеосинтеза ребер по А.П. Паниотову - трудности при удалении троакара, при котором нередко повреждается легкое.

Более прост и доступен метод, предложенный Н.К. Голобородько в 1967 г. Он предусматривает фиксацию сломанных ребер к шине из термопластика или проволоки. Пластинка термопластика должна перекрывать линии переломов спереди и сзади на 5-7 см. Для моделирования шины по форме грудной клетки ее погружают в горячую воду, придав необходимую форму, а затем опускают в холодную, где она затвердевает, сохраняя изгиб.

В средней части «флотирующего» сегмента грудной стенки прошивают кожу, подкожную клетчатку и межреберные мышцы во втором - третьем межреберьях. Иглу проводят по верхнему краю ребра, не нарушая целостности париетальной плевры. В некоторых случаях, проводя шелковые или лавсановые нити, захватывают не только ребро флотирующего сегмента, но и соседнее непораженное ребро. Однако наблюдения показывают, что для стабилизации достаточно захватить мягкие ткани над поврежденным ребром (желательно с надкостницей).

Нить проводят поперек или вдоль середины ребра, для этого используют иглу большого диаметра. Соответственно проделывают отверстия в панели. Кожу закрывают стерильной марлей, через нее проводят нити, поверх накладывают панель, проводят нити через отверстия панели и завязывают их, плотно прижимая ее к коже (рис. 8). Таким образом создаются условия для активного участия в акте дыхания пораженных отделов грудной стенки. Сроки фиксации шины - 2-3 нед. К отрицательным сторонам этой методики относятся невозможность использовать ее при двусторонних многопроекционных переломах ребер, повреждении грудины, а также риск инфицирования по ходу лигатур.

Фиксация флотирующего фрагмента грудной стенки
Рис. 8. Фиксация флотирующего фрагмента грудной стенки.
1 - пластмассовая панель; 2 - марля; 3 -флотирующий фрагмент грудной стенки; 4 -ребро; 5 - плевра; 6 - легкое.

Ю.Б. Шапот и соавт. предложили два способа остеосинтеза множественных многопроекционных переломов ребер спицами Киршнера: экстрамедуллярный и внеочаговый.

Методика экстрамедуллярного остеосинтеза заключается в том, что спица Киршнера изгибается по форме ребра, накладывается поверх него и фиксируется к ребру с помощью танталовых скобок модифицированным аппаратом СГР-20 (см. рис. 5, а). Спицы удаляются через 8-10 мес. При такой методике остеосинтеза не возникает деформации костно-мышечного каркаса грудной стенки, восстанавливаются показатели функции дыхания и кровообращения.

При внеочаговом остеосинтезе используются неповрежденные или стабилизированные сегменты грудной стенки и надплечья. Выше и ниже флотирующего участка через неповрежденные ребра (грудину, ключицу) проводится по одной паре перекрещивающихся спиц, которые проходят через оба кортикальных слоя. Таким же образом проводятся две пары спиц и через поврежденные ребра. Спицы фиксируются между собой резьбовым стержнем вдоль передней стенки груди.

Иногда для экстраплеврального остеосинтеза нестабильных переломов ребер и грудины применяют сшивающие аппараты СГР-20 или СРКЧ-22 (А.П. Кузьмичев, В.Д. Колесников, 1983). Однако излишняя травматичность оперативных доступов и длительность оперативного вмешательства ограничивают применение этих методов остеосинтеза при тяжелой торакальной или сочетанной травме в условиях постгеморрагической анемии.



Заслуживают также внимания оригинальные методы грудной стенки, которые с успехом применяются нами.

Для паллиативной стабилизации грудной стенки применяется шина Н.К. Голобородько, которая представляет собой зигзагообразную проволоку диаметром 5 мм с надетой на нее силиконовой трубкой. Еще удобнее пластина из нержавеющей стали толщиной 2 мм, шириной 30 мм, в средней части которой имеется щелевидная прорезь для проведения и закрепления фиксирующих нитей. Пластина изгибается по форме грудной клетки и создает упругость, достаточную для иммобилизации флотирующих фрагментов ребер.

Простота изготовления и использования шин и пластин Н.К. Голобородько позволяет применять их в общехирургических стационарах у больных в состоянии шока.

Из радикальных способов стабилизации каркаса грудной стенки наиболее эффективным является метод внеочагового экстраплеврального остеосинтеза аппаратом внешней фиксации на основе заклепочных элементов или реберных крючков. Последние фиксируются к флотирующим и непораженным отделам ребер, затем подшиваются к несущей штанге и прикрепляются к ней гайками и кронштейнами. При одновременном повреждении ребер и грудины вначале производят остеосинтез грудины, а затем ребер. Несущая штанга прикрепляется к стабилизирующей штанге грудины (рис. 9).

Схема устройства для экстраплевральной стабилизации каркаса грудной стенки на основе реберных крючков по Н.К. Голобородько (а).
Рис. 9. Схема устройства для экстраплевральной стабилизации каркаса грудной стенки на основе реберных крючков по Н.К. Голобородько (а). И схема экстраплеврального внеочагового экстрамодулярного остеосинтеза при множественных переломах ребер по Н.К. Голобородько и Д.В. Кареву (б), а: 1 - реберные крючки; 2 - ребро. б: 1 - заклепочные элементы; 2 - несущая штанга; 3 - ребро.

Таким образом удается устранить нестабильность каркаса грудной стенки, ее деформацию, а также восстановить объем плевральной полости. Аппарат удаляют через 3-4 нед после образования костной мозоли. Разработанный принцип лечения пострадавших с нестабильностью костно-мышечного каркаса грудной стенки позволил снизить летальность с 58,3 до 27,9% (А.К. Флорикян, 1998).

Внутриплевральный остеосинтез производится пострадавшим, у которых наряду с флотирующими переломами имеются повреждения внутри-грудных органов. Наибольшее распространение получила методика А.П. Кузьмичева и соавт., предусматривающая по окончании хирургической коррекции поврежденных внутренних органов грудной полости фиксацию переломов ребер танталовыми скрепками, сшивающими аппаратами СГР-20 или СРКЧ-22 (рис. 10).

Интраплевральный остеосинтез ребер аппаратом СРКЧ-22
Рис. 10. Интраплевральный остеосинтез ребер аппаратом СРКЧ-22.

С этой же целью А.К. Флорикян (1998) рекомендует накладывать на ребра пластины из нержавеющей стали и фиксировать их к ребрам для надежности шурупами соответствующего диаметра. При размозжении большого участка ребра после удаления костных отломков и обработки сломанных ребер образуется довольно большое пространство, которое можно заменить с помощью пластины (рис. 11).

Остеосинтез ребер танталовой пластиной
Рис. 11. Остеосинтез ребер танталовой пластиной.

В заключение считаем необходимым отметить, что ни в одной области неотложной хирургии фактор времени не имеет такого большого значения, как при тяжелых повреждениях грудной стенки. Поэтому помощь больным с данной патологией должна быть четко организована. В эффективности этого мы могли убедиться на собственном опыте после организации специализированного отделения множественной и сочетанной травмы и установления взаимодействия с такими же специализированными бригадами скорой помощи. Это позволило повысить хирургическую активность с 21 до 37%, при этом частота диагностических торакотомий снизилась с 17 до 2%, а летальность - с 19 до 7%.

А.А. Вишневский, С.С. Рудаков, Н.О. Миланов
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия