Хирургические принципы лечения поздних местных лучевых повреждений грудной клетки

13 Сентября в 13:19 1916 0


Реконструкции дефектов покровных тканей и костного каркаса грудной клетки (чаще передней грудной стенки) посвящено много работ. В большинстве из них описываются способы пластики при помощи перемещенных на мышечной ножке кожно-мышечных лоскутов и большого сальника.

A. Seyfer и соавт., С. Young и J.W. Hoppewell формулируют следующие принципы реконструкции дефектов тканей в облученных зонах грудной клетки:
а) применение хорошо васкуляризированных тканей;
б) полное отсутствие натяжения лоскута и кожных краев раны;
в) щадящее обращение с тканями;
г) активная хирургическая тактика операции в ранние сроки до развития гнойно-некротических процессов;
д) широкое агрессивное удаление всех инфицированных тканей и реберных хрящей.

Опыт отечественных хирургов в пластике лучевых дефектов грудной клетки связан в основном с использованием местных тканей, стебля Филатова, индийского лоскута и свободной расщепленной кожи. Приводятся так же примеры по использованию лоскутов на ножке при пластическом закрытии лучевых дефектов грудной клетки.

Зарубежные публикации содержат большее количество наблюдений, причем во всех клинических случаях авторы использовали современные методы реконструкции.

J. Bostuwick и соавт. приводят свою клиническую классификацию местных осложнений после лучевой терапии новообразований грудной стенки:
1. Некроз ткани молочной железы.
2. Радионекроз грудной стенки и изъязвление.
3. Незаживающие раны после стернотомии (операции на сердце проводились по поводу ИБС, вызванной предшествующим облучением).
4. Лучевые брахиоплекситы (болевая форма и с явлениями пареза конечности).
5. Лимфатические отеки верхней конечности и явления рубцовой контрактуры подмышечной области.
6. Лучевой рак.

При некрозах молочной железы J. Bostwick и соавт. использовали перемещенный кожно-мышечный торакодорсальный лоскут и поперечный лоскут на основе прямой мышцы живота. Если первая методика давала удовлетворительное закрытие дефекта тканей, то вторая позволяла одновременно выполнить реконструкцию железы. В наиболее многочисленной группе больных с поздними лучевыми язвами передней грудной стенки авторы чаще использовали перемещенный торакодорсальный лоскут, реже - лоскут на основе прямой мышцы живота и большой сальник, перемещенный на сосудистой ножке. Противопоказанием для применения торакодорсального лоскута было повреждение его сосудистой ножки в ходе предшествующей мастэктомии или лучевой терапии, прямой мышцы живота — несостоятельность внутренней грудной артерии. К недостаткам использования большого сальника относили необходимость выполнения лапаротомии.

P. Arnold, анализируя методы реконструкции дефектов передней грудной стенки, особо подчеркивает опасность нарушения стабильности ее каркаса при резекции рукоятки и верхней части тела грудины и грудино-ключичного сочленения в ходе подготовки дефекта. Для стабилизации каркаса грудной клетки в подобных ситуациях он использовал реберные трансплантаты в сочетании с перемещенными кожно-мышечными лоскутами.

I. Kiricuta при реконструкции подобных дефектов предпочитает использовать перемещенный на сосудистой ножке большой сальник, доказывая, что это простой эффективный и безопасный метод пластического закрытия обширных дефектов передней грудной стенки.

Нами обследован и оперирован 21 пациент с МЛП данной локализации.

Группа больных с лучевыми повреждениями грудной клетки была одной из самых многочисленных. Основной контингент - женщины, перенесшие терапевтические курсы лучевой терапии в большинстве случаев по поводу злокачественных новообразований молочной железы. Большинство пациенток оперированы по поводу поздних лучевых язв, двое - по поводу лучевого фиброза подмышечной и подключичной областей при явлениях нарастающего лимфатического отека верхней конечности и повреждения плечевого сплетения, у двух больных операция была выполнена в связи с выраженной болевой формой брахиоплексита.

Для МЛП грудной клетки с нарушением целостности кожных покровов характерно: большая площадь дефектов (в среднем 124,1 см2), 100%инфи-цированность в дооперационном периоде, частое сочетание повреждений мягких тканей с проявлениями остеорадионекроза и остеомиелита (остеомиелит грудины и/или ребер наблюдали у 10 пациентов), а также возникновение сквозных дефектов передней грудной стенки с обнажением поверхности легкого или перикарда.

Все это обусловливает тяжесть состояния больных в до- и послеоперационном периоде и технические трудности выполнения оперативного вмешательства. В частности, у 7 больных радикальное иссечение всех нежизнеспособных тканей было невозможно.

Приводим клиническое наблюдение.
Больная К., 57 лет, поступила с диагнозом: поздняя лучевая язва в проекции постмастэктомического рубца слева, радиоостеонекроз тела грудины, остеомиелит грудины, остеомиелит III—IV ребер слева. В анамнезе радикальная мастэктомия слева, курсы лучевой и химиотерапии 23 года назад. За год до поступления в отделение появились боли по ходу грудины, а затем в проекции медиальной части послеоперационного рубца образовалась язва с гнойным отделяемым. С течением времени язва увеличивалась в размерах, лечение было безуспешным. В посеве отделяемого из язвы обнаружен рост Staphylococcus aureus. После обследования, подтвердившего отсутствие рецидива злокачественного новообразования, больная быта оперирована.

Первым этапом выполнили иссечение поврежденных тканей в проекции постмастэктомического рубца, секвестрэктомию грудины и широкое раскрытие гнойных свищей и затеков в проекции реберных хрящей слева и справа от грудины. Площадь дефекта тканей составила примерно 230 см2.

После подготовки раневого дефекта через отдельный разрез был выделен подмышечный сосудистый пучок и подготовлен для формирования микроанастомозов. Затем был мобилизован большой сальник. В качестве питающих сосудов выбраны правые желудочно-сальниковые сосуды. Трансплантат был фиксирован в дефекте, поверхность его укрыта расщепленным перфорированным кожным лоскутом, а сосуды анастомозированы с сосудами подмышечного пучка.

Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление первичным натяжением.

При лучевых дефектах грудины используют все уже упомянутые виды лоскутов, отдавая предпочтение перемещенному торакодорсальному лоскуту. При этой локализации дефектов также весьма популярен одно-или двухсторонний лоскут из большой грудной мышцы. Этот мышечный или кожно-мышечный лоскут может быть перемещен на торакоакромиальном сосудистом пучке или мобилизован таким образом, что будет получать питание из парастернальных перфорантных сосудов, однако к недостаткам второго варианта мобилизации относят: недостаточную мобильность мышцы, возможность повреждения питающих ее перфорантных сосудов при распространении вглубь и вширь гнойного процесса в стернальной ране.

Приводим клиническое наблюдение.
Больной О., 52 лет, поступил с поздней лучевой язвой в области верхней трети грудины, радиоостеонекрозом и активным остеомиелитом грудины.

22 года назад в течение 3 лет получил три курса близкофокусной рентгенотерапии по поводу опухоли вилочковой железы. 7 лет назад образовалась язва на коже и появились явления остеомиелита грудины, не поддающиеся лечению.

Площадь тканей, подлежащих иссечению, была равна 70 см2, при посеве отделяемого обнаружен рост Staphylococcus aureus.

Операция: иссечение язвы, секвестрэктомия, пластика дефекта кожно-мышечным вертикальным лоскутом из прямой мышцы живота.

Прямая мышца живота с кожно-жировым лоскутом области ее дистальной трети полностью мобилизована из своего фасциального футляра, питающая a. epigastrica inferior легирована и пересечена вместе с мышцей в области ее прикрепления к лонному сочленению. Таким образом, был сформирован лоскут на длинной мышечной ножке с кровоснабжением из a. epigastrica superior.

Послеоперационный период осложнился формированием гнойной полости под лоскутом, которая потребовала длительного дренирования. Достигнуто заживление раны. В отдаленном послеоперационном периоде больной еще дважды оперирован по поводу свищей, открывающихся в пространство под перемещенным лоскутом, и медиастинально-легочного свища. При контрольном осмотре через 3 года после операции констатированы: отсутствие свищей, хороший функциональный результат.



При сквозных лучевых дефектах передней грудной стенки торакодорсальный лоскут и лоскут на основе прямой мышцы живота могут быть использованы и как свободные аутотрансплантаты. При дефектах большой площади и глубины некоторые хирурги применяют несколько лоскутов одновременно. Например, Т. Harashina и соавт. используют перемещенный торакодорсальный лоскут и свободно пересаженный поперечный лоскут на основе прямой мышцы живота, Т. Tomono и соавт. — дельтопекторальный и торакодорсальный лоскуты. Авторы считают, что необходимость в таких реконструкциях возникает у истощенных пациентов при недостатке пластического материала. Единственное наблюдение — применение тканевого экспандера для пластики лучевого дефекта покровных тканей передней грудной стенки - мы встретили у R.W. MacMillan и соавт..

Для реконструкции дефектов на спине в проекции позвоночного столба, в основном, используют перемещенный торакодорсальный лоскут и лоскут из трапециевидной мышцы. При низкорасположенных дефектах применяется лоскут большой ягодичной мышцы.

Приводим клиническое наблюдение.
Больной Ф., 41 года, поступил с обширной зоной лучевого фиброза мягких тканей спины в проекции всего позвоночного столба, поздней лучевой язвой на уровне VI—VII шейных позвонков, остеомиелитом, патологическим переломом остистого отростка VI шейного позвонка.

В анамнезе неоднократные курсы лучевой терапии по поводу сирингомиелии более 20 лет назад. Язва образовалась через 3 года после окончания облучения. При поступлении площадь измененных тканей, подлежащих удалению, составила примерно 112 см2. При посеве отделяемого из язвы обнаружен рост Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus epidermidis.

Выполнены иссечение язвы, секвестрэктомия и пластика дефекта перемещенным кожно-мышечным торакодорсальным лоскутом справа. В послеоперационном периоде в течение 2 нед лимфорея через точечный свищ из-под лоскута, в дальнейшем течение без особенностей, заживление первичное. Результат расценен как хороший.

Через 6 мес больной поступил повторно с двумя язвами, возникшими тотчас ниже ранее перемещенного лоскута и в поясничном отделе позвоночника. Он был повторно оперирован, выполнены перемещение мышечного лоскута из широчайшей мышцы спины слева для пластики язвенных дефектов, мобилизация кожных краев раны и ушивание кожи над ней. Больной выписан после заживления ран.

Таким образом, у данного больного последовательно было использовано два однотипных лоскута.

Перед хирургами почти всегда стоит дилемма: использовать свободный аутотрансплатат большого сальника или применить перемещение того или иного мышечного или кожно-мышечного лоскута. Все-таки мы чаще использовали перемещение лоскутов, поскольку для этого были прямые показания: локализация дефекта или зоны повреждения в пределах дуги ротации лоскута, площадь дефекта или зоны повреждения, которая соответствовала площади лоскута, позволяющей первично ушить донорскую рану, отсутствие прямых признаков повреждения сосудистой ножки лоскута.

Реваскуляризированный большой сальник использован в наиболее неблагоприятных, с точки зрения состояния местных тканей, ситуациях: большая площадь дефекта, наличие активного гнойного процесса, обнажение внутренних органов, наличие глубоких карманов и полостей.

Мы предпочитали свободную аутотрансплантацию большого сальника его перемещению на сосудистой ножке, поскольку при первой изолируются друг от друга раневой дефект и брюшная полость, кроме того, полезная площадь используемого трансплантата значительно больше при его свободной пересадке.

Сочетание пересадки аутотрансплантатов с сетчатыми аллотрансплантами позволяет надёжно укрепить грудную стенку.

Однако, при использовании сетчатых протезов необходимо удаление всех некротизированных тканей и аккуратное закрытие сетки с 2-х сторон перемещёнными или местными тканями так, чтобы вокруг трансплантата не образовывалось полостей.

Приводим клиническое наблюдение.
Больная С, 66 лет, госпитализирована в отделение торакальной хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН с жалобами на наличие раны на передней грудной стенке в области удаленной молочной железы. Через 1,5 года, после 3 курсов химиотерапии по поводу рака Педжета (T3N1M0) в связи с местным рецидивом проведен курс лучевой терапии 70 Гр с временным эффектом. Проведенная через 1 мес фотодинамическая терапия без эффекта.

Локально: в области нижней трети грудины имеется рана с неровными подрытыми краями размером 6 х 8 с налетом фибрина на дне. По левому краю разрастания, легко кровоточащие при контакте. Ткани по типу цветной капусты. Слева от этого образования дополнительное узловое образование. Всю эту зону окружает измененная кожа с элементами лимфангоита (рис. 3).

Рана грудной стенки после мастэктомии по поводу рака молочной железы с последующей химиотерапией и лучевой терапией.
Рис. 3. Рана грудной стенки после мастэктомии по поводу рака молочной железы с последующей химиотерапией и лучевой терапией.

Операция: двумя окаймляющими разрезами рассечена кожа с клетчаткой до поверхностной фасции размером 15 х 45.

Далее выполнена резекция нижней трети тела грудины, мечевидного отростка, хрящевой части IV—VII, простая мастэктомия слева (рис. 4). В результате образовался тканевый дефект, на дне которого расположены перикард, правая и левая плевра. Дефект укрыт сетчатым имплантатом, который фиксирован к краям раны и перикарду (рис. 5). Решено дополнительно укрыть сетчатый имплантат и образовавшийся после операции дефект правой большой грудной мышцей на верхней сосудистой ножке. Широко мобилизованы абдоминальный кожно-жировой лоскут до пупка и краниальный кожно-жировой лоскут до уровня ключиц, что позволило с незначительным натяжение полностью закрыть рану (рис. 6).
Послеоперационный период протекал без осложнений, послеоперационная рана закрылась первичным натяжением (рис. 7). Больная выписана на 16-й день после операции под амбулаторное наблюдение по месту жительства.


Этап операции: иссечение поврежденных тканей
Рис. 4. Этап операции: иссечение поврежденных тканей

Этап операции: закрытие раны сетчатым имплантатом.
Рис. 5. Этап операции: закрытие раны сетчатым имплантатом.

Этап операции: дефект грудной стенки полностью ушит.
Рис. 6. Этап операции: дефект грудной стенки полностью ушит.

Непосредственный результат лечения.
Рис. 7. Непосредственный результат лечения.

Заключая раздел, посвященный местным лучевым повреждениям грудной клетки, можно констатировать, что внедрение в хирургическую практику методов пластики мышечными лоскутами с осевым кровообращением и большим сальником позволило выполнять реконструкцию таких дефектов, которые ранее не подлежали лечению.

Несмотря на вовлечение в патологический процесс костных структур, обнажение внутренних органов, применение тканевых лоскутов во многих случаях было успешным. Стало возможным выполнение костной аллопластики. Кроме того, использование хорошо васкуляризированных тканей позволяет при необходимости проводить дополнительные курсы лучевой терапии и повторные эксплорации зоны расположения опухоли при подозрениях на рецидив.

А.А. Вишневский, С.С. Рудаков, Н.О. Миланов
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия