Диагностика послеоперационного стернолледиастенита

11 Сентября в 21:38 1451 0


Ранняя диагностика послеоперационного СМ трудна в связи с малой выраженностью симптомов. Оценить заболевание можно только при скрупулезном сопоставлении клинических и специальных методов исследования. Опыт лечения этой категории больных убедил нас, что, особенно в острой стадии, остеомиелит грудины и передний СМ - это составляющие одного патологического процесса.

Послеоперационный СМ бывает местным и генерализованным.

Местная форма встречается наиболее часто и характеризуется преимущественным развитием локального гнойно-воспалительного процесса. Общее состояние больного при этом существенно не страдает.

Усиление болей в грудине и по ходу ушитой раны после срединной стернотомии, ее гиперемия, отек и флюктуация с последующими серозногеморрагическими и гнойными выделениями являются признаками возникновения осложнения.

Более частыми, но менее специфичными являются следующие симптомы:
а) местные - серозное отделяемое из раны, некоторая подвижность фрагментов ушитой грудины, боли в грудной клетке;
б) системные - периодический субфебрилитет или лихорадка, озноб, лейкоцитоз.

Присоединение таких симптомов, какдисфагия или одышка, как правило, характерно для осложненного течения острого послеоперационного СМ. Дисфагия указывает на переход патологического процесса на заднее средостение, а одышка - на прорыв ретростернальной флегмоны в плевральную полость с развитием эмпиемы или на наличие реактивного экссудативного плеврита в одной из плевральных полостей.

Продолжительность болей связана с развитием внутрикостной гипертензии и гнойного процесса. Чем раньше производится рестернотомия или самостоятельно прорывается гнойник, тем быстрее проходят болевые ощущения.

Болевой синдром при остром послеоперационном СМ является постоянным. Однако в связи с наличием «фона» болей в послеоперационной ране правильный диагноз устанавливают только после появления других местных признаков заболевания и рентгенографических изменений.

На   фоне   болевого синдрома, через 2-3 дня возникают отечность и гиперемия   краев ушитой кожной раны. Местная температура кожи и глубжележащих тканей значительно повышается. В конце 1-й недели, на фоне невыраженных системных реакций (субфебрилитет или нестойкая лихорадка,  различной степени выраженности лейкоцитоз), начинает пальпироваться инфильтрат, который захватывает не только мягкие ткани над грудной костью, но и мышцы; появляются флюктуация и другие признаки гнойного расплавления мягких тканей.

Рентгенологически можно отметить расширение тени средостения и разрежение тени грудины (рис. 4). Расширение тени средостения не является патогмоничным признаком остеомиелита грудины, особенно при операциях на сердце, однако в совокупности с остальными местными и общими клиническими проявлениями имеет определяющее значение.

Разрежение тени грудины на 12-е сутки после операции на сердце.
Рис. 4. Разрежение тени грудины на 12-е сутки после операции на сердце.

Разрежение тени грудины - симптом патогмоничный, но он возникает лишь на 2-3-й неделе развития гнойно-воспалительного процесса.

Второй тип развития процесса - острейший, или молниеносный СМ, развивается при недостаточной сопротивляемости организма и высокой вирулентности микрофлоры.

В этих случаях клиническая симптоматика яркая. Начало острое, быстро развивается как местная клиническая симптоматика, так и интоксикация (в первые 1-2 нед после оперативного вмешательства). Болевой синдром сопровождается появлением гнойных выделений по ходу послеоперационной раны, которая сообщается с грудиной и передним средостением. Выявляется патологическая подвижность фрагментов грудины на фоне системных проявлений инфекционно-воспалительного процесса.

Через несколько дней основное заболевание может осложниться появлением новых гнойных очагов в других органах, чаще в легких, или распространением процесса из переднего средостения на область непосредственного оперативного вмешательства с охватом имплантированных протезов сосудов или шовного материала. Возможен переход процесса на кардиотомический разрез, сосудистые анастомозы с опасностью развития эрозионных кровотечений или септического тромбоза сосудистых трансплантатов.

В одних случаях прорыв гноя в плевральную полость приводит к развитию эмпиемы плевры, в других - к возникновению реактивного плеврита.

Температура повышается до 39-40°С, носит постоянный характер и часто сопровождается ознобом, нередко наблюдаются рвота, понос. Характерны жалобы на сильные боли в грудине, пальпация очень болезненна.
Тяжесть состояния больного нарастает при появлении гнойных очагов в других органах, т.е. септикопиемии.
Генерализованная форма СМ, осложненная септическим шоком, с первых часов заболевания характеризуется бурным началом и тяжелой интоксикацией, быстро приводящей к дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Наблюдаются высокая температура - до 40°С и выше, помрачение и потеря сознания. На теле появляются токсические высыпания. Лицо безучастно, гиперемированно, покрыто капельками пота, пульс частый, слабого наполнения и напряжения, дыхание поверхностное.

Диагностировать заболевание крайне сложно, поскольку на фоне критического состояния местные признаки не успевают развиться и оказываются минимальными. При недостаточно адекватном лечении больные умирают в ближайшие дни от начала заболевания. На вскрытии обнаруживают мелкие множественные полости в губчатом веществе грудной кости, заполненные кровянистым экссудатом.

Для тяжелых форм острого СМ характерны изменения жизненно важных органов. Границы сердца увеличиваются влево, при выслушивании его определяются глухие тоны, на ЭКГ - дистрофические изменения миокарда. Частота сердечных сокращений достигает 120-130 в минуту и более, пульс слабого наполнения и напряжения. При генерализированных формах возникает гипотония, при осложнении септическим шоком - коллапс. Дыхание учащенное, поверхностное, в легких нередко выслушиваются сухие и влажные хрипы. Заболевание часто осложняется гнойно-деструктивной пневмонией, эмпиемой плевры, пиопневмотораксом.



У больных пальпируются увеличенные печень и селезенка, что свидетельствует о наличии септического процесса. В ряде случаев в воспалительный процесс вовлекаются почки. Пальпация их становится болезненной, симптом Пастернацкого - положительным, отмечаются изменения в моче. Изредка наблюдаются возбуждение больного, судороги, головная боль и другие симптомы нарушения функции центральной нервной системы.

Приводим клиническое наблюдение.

Больная Г., 37 лет, 27.09.99 перенесла операцию удаления миксомы левого предсердия (в кардиологической клинике) из трансстернального доступа. На 9-е сутки после операции появилась гипертермия до 40°С, отмечалась рвота.

Одновременно развилась двусторонняя пневмония с экссудативным плевритом слева. Послеоперационный шов без видимых изменений. Несмотря на интенсивную терапию, состояние больной продолжало ухудшаться, беспокоили сильные боли в груди. Пульс 120 в 1 мин, пониженного наполнения, ритмичный. Артериальное давление 90/50 мм рт.ст.

Частота дыхания 26-31 в минуту язык сухой. На фоне интенсивной терапии на 2-й день появились симптомы неблагополучия со стороны стернотомической раны - отек, гиперемия. На рентгенограмме изменений в грудной кости и средостении не обнаружено. Отмечены резкая болезненность при перкуссии грудины на всем протяжении, отек раны.

При пункции (через распил грудины) грудной кости и ретростернального пространства получено 40 мл геморрагического содержимого, которое впоследствии дало рост грамотрицательной микрофлоры (Enterobacter), так же, как и гемокультра. При пункции левой плевральной полости получено 250 мл экссудата янтарного цвета.

Язык суховат, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, мягкий. Печень выступает из-под реберной дуги на 2 см. Правая почка при пальпации болезненна, симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон, более выражен справа. Продолжают беспокоить тошнота и рвота до 3-4 раз в сутки.

Диагностированы: острый послеоперационный СМ, сепсис, двусторонняя пневмония с левосторонним экссудативным плевритом, вторичный пиелонефрит, токсический гепатит.

Произведена рестернотомия с продольным иссечением краев грудной кости и удалением измененных тканей ретростернальной клетчатки. Во время оперативного вмешательства сделано несколько сквозных остеоперфораций, оставлены 2 дренажа за грудиной, налажены промывание с активной аспирацией ретростернального пространства и лаваж фрагментов грудины через канюли, введенные в рукоятку и тело грудной кости. Рана ушита. Лаваж проводился в течение 9 дней. Больная получала антибактериальную терапию, производились переливания антистафилококовой плазмы, гемотрансфузии. Состояние больной постепенно улучшалось. Выписана через 55 дней в удовлетворительном состоянии.

В данном случае необходимо отметить решающее значение в установлении диагноза пункции ретростернального пространства и области распила грудной кости.

Третий тип развития процесса - подострый и хронический СМ.

В ряде случаев данный СМ может быть следствием перехода острого процесса в хронический.

Мы разграничиваем подострый СМ - при продолжительности от 1 до 2 мес после появления первых признаков осложнения и хронический -более 2 мес от начала заболевания.

Клинические проявления и диагностика подострого и хронического СМ практически не отличаются друг от друга и зависят прежде всего от характера и фазы воспалительного процесса, распространенности деструктивно-воспалительных изменений в грудной кости и окружающих тканях, наличия осложнений и длительности заболевания.
Клиническая картина зависит от метода и результатов лечения острого послеоперационного СМ.

При закрытом методе ведения раны после рестернотомии и наложения активных дренажей, когда процесс переходит в подострую или хроническую стадию, по ходу послеоперационного кожного рубца или в местах удаленных дренажей можно отметить наличие одного (рис. 5) или нескольких свищей, из которых выделяется гной.

Свищи  в области послеоперационного рубца
Рис. 5. Свищи  в области послеоперационного рубца

После открытого метода ведения остается полностью разведенная, длительно не заживающая, зияющая стернотомическая рана с гнойно-некротическим налетом (рис. 6).

Длительно не заживающая рана после срединной стернотомии.
Рис. 6. Длительно не заживающая рана после срединной стернотомии.

Вне периода обострения состояние больных бывает вполне удовлетворительным и заболевание может ничем себя не проявлять (кроме наличия мокнущей фистулы).

Во время обострения процесса состояние больного ухудшается: беспокоят боли в грудине, повышается температура тела, нарастают симптомы интоксикации. В области старых звездчатых рубцов в месте бывших фистул или по ходу основного рубца в новом месте появляются инфильтрат, отек и покраснение кожи. Из свищей вновь начинает выделяться гной, количество его увеличивается. Периоды ремиссии чередуются с обострениями.

Частые обострения и наличие постоянного гнойного очага нередко приводят к развитию дистрофических изменений в почках, печени, миокарде и к амилоидозу внутренних органов. При хроническом СМ после операций на сердце через срединную стернотомию существует опасность возникновения септического эндо- и миокардита.

А.А. Вишневский, С.С. Рудаков, Н.О. Миланов
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия