Диагностика первичных злокачественных опухолей грудной стенки

13 Сентября в 13:33 4433 0


Общие понятия и классификация злокачественных опухолей грудной стенки

Проблема диагностики и лечения злокачественных опухолей грудной стенки (ГС), удельный вес которых составляет 4% всех новообразований, является чрезвычайно сложной, многогранной и недостаточно изученной.

Понятие «злокачественные опухоли грудной стенки» включает первичные злокачественные новообразования, так называемые вторичные злокачественные опухоли - опухоли органов грудной полости с вовлечением ГС, а также метастазы опухолей органов, расположенных вне грудной клетки.

В ГС также нередко встречаются экстраабдоминальные десмоидные опухоли, занимающие пограничное положение между злокачественными и доброкачественными.

Все эти новообразования можно систематизировать следующим образом:
1) первичные - саркомы, десмоидные опухоли;
2) вторичные - рак легкого, молочной железы и опухоли средостения с вовлечением ГС;
3) метастатические - метастазы опухолей других органов.

В общей структуре онкологической заболеваемости саркомы мягких тканей составляют, по данным литературы, от 1,1 до 2,6%. Опухоль чаще локализуется в мягких тканях конечностей (70,1%), реже - туловища (21,8%), головы и шеи (7,1%). Информация о частоте злокачественных опухолей мягких тканей разноречива, поскольку она зависит от пола и возраста больных, а также локализации. Саркома костей составляет только 0,2% всех злокачественные опухолей, причем преимущественно она поражает длинные трубчатые кости, реже - ребра, лопатку и грудину.

Первичные злокачественные опухоли грудной стенки

К первичным злокачественным опухолям ГС относятся новообразования, развивающиеся из мягких тканей и костей грудной клетки.

Среди новообразований мягких тканей ГС встречаются различные по частоте варианты сарком: ангио-, нейро-, фибро-, мио- и липосаркома реже - неходжкинская лимфома и десмоидная фиброма обладающая выраженным инфильтративным ростом.

Опухоли костей грудной клетки (ребер, ключицы, лопатки, грудины чаще представлены злокачественной фиброзной гистиоцитомой, хондро-и остеосаркомой.

Первичные опухоли ГС объединяют общность локализации, местнодеструктивный агрессивный рост, склонность к частому рецидивированию. необходимость выполнения, нередко обширных по объему резекций органов и структур ГС, последующего пластического закрытия образовавшегося дефекта, а также индивидуальные подходы к выбору лечебной тактики. Высокую частоту локального рецидива объясняют отсутствием истинной капсулы, инфильтративным ростом и мультицентричностью зачатков.

ГС - понятие комплексное анатомическое, так как она состоит из различных тканей. В зависимости от глубины поражения ее структур можно выделить несколько типов локализации опухоли: наружный (опухоль поражает кожу, подкожную клетчатку и поверхностные группы мышц), средний (поражены поверхностные и глубокие межреберные мышцы, кости и хрящи), внутренний (опухоль исходит из межреберных структур - мышц, сосудов, нервов, внутригрудной фасции, париетальной плевры, предплевральной жировой клетчатки, часто пролабируя в плевральную полость) (рис. 1). Последние нередко имитируют опухоль легкого.

Типы локализации опухоли грудной стенки. а - наружный, б - средний, в - внутренний.
Рис. 1. Типы локализации опухоли грудной стенки. а - наружный, б - средний, в - внутренний.

Диагностика первичных злокачественных опухолей грудной стенки

Диагностика злокачественных опухолей ГС основывается на данных рентгенологического исследования, компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и ультразвукового исследования (УЗИ).

Основным рентгенологическим признаком опухоли мягких тканей ГС является наличие патологического образования, приводящего к утолщению, потере дифференцировки тканей и нередко к изменению костных структур. При изолированном опухолевом поражении мягких тканей информативность рутинного рентгенологического исследования невелика.

Только КТ и УЗИ позволяют отчетливо обнаружить новообразование, определить его истинные размеры, глубину залегания, характер контуров, взаимоотношение с окружающими тканями и соседними органами. МРТ наиболее информативна для дифференциальной диагностики мягкотканых новообразований с кистами и аневризматически расширенными сосудами

Рентгенологическая семиотика позволяет при поражении костного каркаса ГС судить о характере процесса (доброкачественный, злокачественный), предположить первичное, метастатическое или системное поражение. Для уточнения характера изменений нередко требуется исследование других отделов скелета с помощью радионуклидного метода.

Достоверно верифицировать диагноз позволяют только морфологические исследования. Так, цитологический метод при саркомах ГС позволяет в 98,3% случаев подтвердить злокачественный характер новообразования и в 72,8% - определить его гистогенез.

Наибольшие трудности в дифференциальной диагностике представляют злокачественные опухоли, имеющие внутриплевральный компонент (внутренний тип роста), так как семиотические признаки лучевых методов схожи с невриномой «заднего средостения» (реберно-позвоночного угла), периферическим раком легкого, врастающим в ГС, и метастазом рака другого органа в костальную плевру. Характерными признаками внутриплеврального компонента являются опухолевидное образование на внутренней поверхности ГС, примыкающее к ней широким основанием, плавный переход костальной плевры на опухоль и ее перемещение вместе с каркасом ГС придыхании.



Приводим наблюдение.
Больной А., 64 лет, обратился в Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена и СР МЗ РФ (МНИОИ) по поводу узлового образования на шее справа. Два года назад в другом медицинском учреждении по поводу высокодифференцированного папиллярного рака щитовидной железы выполнена гемитиреоидэктомия справа.

При обследовании по данным УЗИ, рентгенографии и КТ диагностировано опухолевое образование с неровными нечеткими контурами (45 х 37 х 45 мм), расположенное в ложе правой доли щитовидной железы и интимно прилежащее к передней, правой и задней стенкам трахеи, а также новообразование на костальной плевре справа размером 50 х 40 мм, разрушающее на отграниченном участке внутреннюю пластинку заднего отрезка VIII ребра (рис. 2, а). Выявленные изменения клинически трактовались как локальный рецидив в зоне ложа щитовидной железы и солитарныи метастаз в костальную плевру справа. Морфологически диагноз не верифицирован.

Операция: резекция ГС с задними отрезками VIII и IX ребер (рис. 2, б), повторная операция на щитовидной железе.

Полиморфно-клеточная саркома мягких тканей грудной стенки справа.
Рис. 2. Полиморфно-клеточная саркома мягких тканей грудной стенки справа.
а - компьютерная томограмма в легочном окне; б - макропрепарат в двух проекциях.

Гистологическое исследование: полиморфно-клеточная саркома мягких тканей восьмого межреберья с краевой деструкцией нижнего края ребра.

Учитывая сложности дифференциальной диагностики данного типа роста опухолей ГС, невозможность у части больных получить дооперационное морфологическое подтверждение, как последний этап уточняющей диагностики оправданы малоинвазивные оперативные вмешательства (открытая биопсия, торакоскопия). Видеоторакоскопия с биопсией или тотальным удалением опухоли, расположенной под костальной плеврой, обязательно должно сопровождаться срочными исследованиями: гистологическим и тканей ложа опухоли, позволяющими установить радикальность оперативного вмешательства.

Приводим наблюдение.
У больной Ш., 52 лет, по данным КТ органов грудной клетки выявлено опухолевое образование под костальной плеврой справа на уровне третьего межреберья по среднеподмышечной линии (рис. 3, а). На основании цитологического исследования диагностирована фибромиома.

Операция: видеоторакоскопия, резекция костальной плевры и удаление опухоли. Срочное цитологическое исследование: данные, подтверждающие злокачественный процесс, отсутствуют.

Плановое гистологическое исследование: высокодифференцированная ангиогенная саркома со структурами гемангиоэндотелиомы и гемангиоперицитомы.

Повторная операция: резекция ГС с боковыми отрезками III и IV ребер справа.

Гистологическое исследование: ангиогенная саркома мягких тканей третьего межреберного промежутка без поражения ребер.

Диагноз: ангиосаркома мягких тканей ГС справа Т1 bG1 NOMO, IA стадия.

При КТ органов грудной клетки через 12 мес после операции признаков рецидива не выявлено (рис. 3, б).

Компьютерные томограммы больной Ш. до (а) и после (б) резекции грудной стенки справа по поводу ангиосаркомы мягких тканей.
Рис. 3. Компьютерные томограммы больной Ш. до (а) и после (б) резекции грудной стенки справа по поводу ангиосаркомы мягких тканей.

На основании результатов собственных исследований и данных литературы можно предложить следующий алгоритм методов первичной и уточняющей диагностики злокачественных опухолей ГС

Обязательные методы первичной диагностики: клиническое обследование (осмотр и пальпация); рентгенологическое исследование (полипозиционная рентгеноскопия, рентгенография, включая томографию грудной клетки); УЗИ грудной клетки и брюшной полости; КТ; морфологическая верификация (пункционная биопсия, ножевая биопсия).

Дополнительные методы диагностики: МРТ; сканирование костей скелета и головного мозга; видеоторакоскопия с биопсией или удалением опухоли.

А.А. Вишневский, С.С. Рудаков, Н.О. Миланов
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия