Диагностическая значимость специальных методов исследования больных с послеоперационным стерномедиастенитом

13 Сентября в 11:46 2987 0


Для оценки распространенности деструктивных и других патологических процессов при СМ в грудине и прилегающих тканях необходим комплекс современных методов исследования, включающий КТ, радиоизотопные исследования с помощью остеотропных радиофармпрепаратов (РФП),УЗИ.

При рентгенографии при СМ (прицельные рентгенологические исследования грудины) и рентгентомографии выявлялись выраженная деминерализация и деструкция грудной кости (зоны отсутствия компактного слоя), в 70-80% случаев - костные секвестры.

Прицельная рентгентомография выполнялась всем больным в косой проэкции с выведением грудины в сторону от позвоночника при положении больного лежа на животе. Эта проэкция позволяет получить более достоверные данные, так как исключается возможность наслоения теней реберных хрящей и других тканевых структур (рис. 7). Также производили прямую и боковую томографию.

Прицельная рентгенограмма грудины в косой проекции. Деструкция верхней трети тела грудины
Рис. 7. Прицельная рентгенограмма грудины в косой проекции. Деструкция верхней трети тела грудины.

К достоверным рентгенологическим признакам остеомиелита грудины относится воспалительная
деструкция костной ткани, которая выявляется после 14-го дня от начала заболевания и сопровождается утолщением надкостницы, отслойкой ее от компактного вещества кости, расслоением на пластинки или с образованием наслоений в виде экзостозов (в более поздние сроки развития процесса).

Изменения надкостницы могут появляться при остром процессе и быть признаком репаративного процесса. Они возникают как на передней, так и на задней поверхности грудины и располагаются в большинстве случаев по ходу распила грудины в виде продольной полоски.

Линейный периостит - патогномоничный рентгенологический признак СМ. Выраженность периостальной реакции обусловливается локализацией остеомиелитического очага. Чаще периостит возникает с одной стороны, как правило, на задней поверхности грудной кости, при этом наблюдаются гладкий наружный и слегка неровный внутренний контуры.

При формировании поднадкостничного абсцесса происходят отслойка надкостницы и ее разрушение. На более поздних стадиях развития процесса (через 1 мес) на рентгенограммах можно отметить истончение коркового вещество или даже его разрушение (рис. 8).

Прицельная рентгенограмма грудины в косой проекции через 5 нед после операции через срединную стернотомию. Разрушение коркового слоя в средней трети грудины.
Рис. 8. Прицельная рентгенограмма грудины в косой проекции через 5 нед после операции через срединную стернотомию. Разрушение коркового слоя в средней трети грудины.

Секвестры - второй патогмоничный рентгенологический признак СМ. Они плотнее окружающих тканей, характеризуются повышенной интенсивностью тени. Секвестры лучше просматривались на суперэкспонированных снимках. При большом деструктивном процессе с упорным хроническим течением рисунок грудной кости приобретает более пестрый характер, участки разрежения чередуются с уплотнением кости, вследствие чего контуры коркового вещества становятся расплывчатыми и местами совершенно исчезают.

У подавляющего большинства больных СМ мы рентгенологически отметили «симптом щели» - разрежение тени между фрагментами ушитой грудины после продольной стернотомии. Этот симптом лучше всего был визуализирован на томограммах с выведением тени грудины от средостения и при электрорентгенографии (рис. 9).

Электрорентгенограмма грудной клетки в косой проекции. Виден «симптом щели» между фрагментами грудины.
Рис. 9. Электрорентгенограмма грудной клетки в косой проекции. Виден «симптом щели» между фрагментами грудины.

Сочетание этого симптома с такими рентгенологическими находками, как расширение тени средостения или появление дополнительных теней в нижних легочных полях (особенно в острой фазе), указывает на острый СМ (рис. 10).

Рентгенограмма больного через 8 сут после операции через срединную стернотомию. Разрежение тени грудины по средней линии. Тень средостения расширена. Затемнение левого легочного поля.
Рис. 10. Рентгенограмма больного через 8 сут после операции через срединную стернотомию. Разрежение тени грудины по средней линии. Тень средостения расширена. Затемнение левого легочного поля.

«Напряженная» фистулография - обязательный компонент в комплексе рентгенологических методов исследования при наличии кожных свищей. Использовались водорастворимые рентгеноконтрастные препараты (пропилйодон, верографин, триомбраст).

В связи с тем что в ряде случаев грануляционная ткань и некротические массы затрудняют заполнение контрастным веществом полостей и свищевого хода, препятствуя выявлению истинных границ поражения, целесообразно проводить специальную подготовку больных к исследованию. Для этого разработана методика двойного контрастирования свищевых ходов.

За 5-6 дней до манипуляции ежедневно вводили в свищевой ход через катетер протеолитические ферменты, чередуя их с мазями на водорастворимой основе (левосин, левомеколь, диоксиколь). В первые дни после лекарственного воздействия количество отделяемого из свища увеличивается, достигая максимума к 3-4-му дню, затем постепенно уменьшается. Оптимальные сроки для фистулографии 6-7-й день.

За 0,5-1 ч до исследования свищевой ход промывали перекисью водорода и антисептическими растворами. В рентгенкабинете вводили в свищевой ход мягкий катетер. Выходное отверстие свища вокруг катетера обтурировали. После этого заполняли свищевые ходы водорастворимым контрастным веществом под давлением с помощью шприца и производили рентгенографию в двух проекциях. Затем другим шприцем вводили через катетер перекись водорода. Через 3-4 мин повторно производили рентгенографию в двух проекциях. При множественных свищах, не сообщающихся одной полостью, контрастное вещество целесообразно вводить в каждый свищевой ход.

Двойное контрастирование свищевых ходов позволяет выявить очаги деструкции, проследить ход свищей и расположение гнойных полостей и затеков.

Информация, полученная прицельной рентгенографии, рентгентомографии и фистулографии, дает общее представление о наличии и расположении воспалительно-деструктивного процесса в грудной кости и окружающих тканях. Возможности рентгенологических методов исследования ограниченны ввиду наслоения тканей реберных хрящей и других тканевых структур.

КТ - наиболее информативный метод. Впервые о применении КТ в диагностике послеоперационной стернальной инфекции у 8 пациентов сообщили S.E. Seltzer и соавт. и А.Н. Юдин у 18 пациентов с послеоперационным СМ.
С целью получения достоверных данных использовали комплекс исследований, при которых основными считали косую позицию с выведением грудины в сторону от позвоночника и КТ. Шаг проведения срезов - в пределах 4-8 мм. КТ позволяет определить плотность тканей, выявлять глубину поражения, обнаружить участки с повышенной плотностью в ретростернальной области с четкими контурами (гематомы) и определить наличие жидкости или гноя в переднем средостении. Симптом неполного или неправильного сопоставления краев грудины при КТ («симптом щели») был диагностирован в 100% случаев (рис. 11).

Неправильное расположение фрагментов грудины после операции через срединную стернотомию. Отслоение надкостницы грудины и деструкция кортикального слоя
Рис. 11. Неправильное расположение фрагментов грудины после операции через срединную стернотомию. Отслоение надкостницы грудины и деструкция кортикального слоя

Однако наличие «симптома щели» говорит о трудностях идеальной репозиции фрагментов грудины после операции, его можно отметить в случаях отсутствия осложнений со стороны стернотомической раны на ранних стадиях после операции, когда еще не произошла консолидация фрагментов грудной кости. Только обнаружение этого симптома на фоне воспаления или через 2 мес после вмешательства указывает на наличие неблагополучия.



При остром процессе на начальных стадиях развития КТ помогла выявить отслоение надкостницы и деструкцию кортикального слоя (см. рис. 11), а также момент формирования как внутрикостных, так и «передних» и «задних» секвестров, кортикальных дефектов (рис. 12). В одних случаях они имели вид «айсберга» с выходом в мягкие ткани кпереди или кзади, а в других располагались между фрагментами грудины. При хроническом СМ КТ помогала в уточнении не только объема поражения грудной кости, но и распространения воспалительно-деструктивного процесса на окружающие ткани - деструктивного костохондрита, остеомиелита ребер с очагами деструкции, бурсита грудино-ключичного сочленения, деструктивного процесса в грудинных концах ключицы, загрудинных затеков и ретростернальных абсцессов. В некоторых случаях при прецизионном попадании среза КТ через свищевой ход можно было обнаружить свищевые ходы без дополнительного контрастирования.

Деструкция кортикального слоя задней пластинки правого фрагмента грудины с формированием кортикального секвестра.
Рис. 12. Деструкция кортикального слоя задней пластинки правого фрагмента грудины с формированием кортикального секвестра.

С помощью КТ можно было до операции оценить состояние ретростернальной области, определить толщину и протяженность фиброзного перерождения мягкотканых структур переднего средостения, степень сращения с перикардом и миокардом. Эти данные играют важную роль в построении плана хирургического вмешательства.

После первого этапа хирургического лечения - резекции грудной кости и других измененных тканей (хрящевые участки ребер, грудинных концов ключиц, ребер и реберной дуги) - КТ производили для оценки радикальности резекции и контроля за ретростернальной областью, после второго этапа - для уточнения состояния перемещенного лоскута.
Считаем обязательным выполнение КТ в отдаленном периоде для оценки результатов лечения.

Сопоставление интраоперационных и КТ-данных у больных с хроническим СМ после срединной стернотомии показало частые расхождения в определении границ воспалительных изменений. Во время операции выяснялось, что воспалительный процесс распространен шире, чем это было показано на КТ.

Вместе с тем, КТ имеет высокую диагностическую ценность, позволяет поставить диагноз в 93% случаев, контролировать эффективность проводимого лечения.

Важное место в диагностике послеоперационного СМ занимает гаммасцинтиграфия с Тс-99, который является остеотропным РФП. Несмотря на то что D. Rosenthal отмечают возможность ложноположительного результата при остеосцинтиграфии из-за реактивного воспаления вследствие операционной травы структур грудины и переднего средостения, большинство исследователей приводят данные о ее информативности почти в 100% случаев. Особенно хорошие результаты исследования отмечены при использовании моноклональных гранулоцитов, меченных Тс-99.

Гамма-сцинтиграфия с остеотропными препаратами позволяет проследить процесс регенерации грудины после срединной стернотомии. При возникновении СМ - четко ограничить живую, мертвую и реваскуляризированную зоны кости, что существенно в выборе объема резекции, проследить характер остеогенеза после фиксации оставшихся фрагментов грудины (рис. 13, 14).

Гамма-сцинтиграфия. Накопление РФП в грудине
Рис. 13. Гамма-сцинтиграфия. Накопление РФП в грудине.

Гамма-сцинтиграфическая томография. Очаг повышенного накопления РФП в верхней трети тела грудины.
Рис. 14. Гамма-сцинтиграфическая томография. Очаг повышенного накопления РФП в верхней трети тела грудины.

В ранней стадии острого СМ радиоизотопный метод обладает большими диагностическими возможностями, чем рентгенография и КТ. Гиперфиксация РФП отмечается на 6-10 сут раньше изменений, выявляемых с помощью КТ. В то же время иногда отмечается парадоксальное снижение накопления РФП в остеомиелитическом очаге (так называемые холодные очаги), что, по-видимому, связано с ранним тромбозом питающих кость артерий.

При развитии послеоперационного СМ накопление РФП составляло 300-400% по сравнению с 200-300% при неосложненной консолидации грудины после срединной стернотомии.

При хроническом СМ гамма-сцинтиграфия также позволяла определить активность, локализацию и распространенность деструктивно-воспалительных процессов в грудной стенке, оценить результаты лечения в динамике.

Определенную диагностическую значимость при послеоперационном СМ имеет ультразвуковая сцинтиграфия с денситометрией. Исследование легко переносится больными, не требует специальной подготовки. Данная методика обладает высокой разрешающей способностью регистрации изменения плотности костной ткани и жидкостных образований (рис. 15).

Ультразвуковая эхограмма грудины. Очаг деструкции и средней трети грудины с разрежением в центре.
Рис. 15. Ультразвуковая эхограмма грудины. Очаг деструкции и средней трети грудины с разрежением в центре.

Термографическая картина при СМ характеризуется значительной вариабельностью. Отмечается резкое увеличением яркости свечения на определенных участках грудной стенки вследствие повышения температуры на 2-4°С (рис. 16).

Термограмма больного с хроническим стерномедиастенитом. Повышение локальной температуры в области рукоятки грудины.
Рис. 16. Термограмма больного с хроническим стерномедиастенитом. Повышение локальной температуры в области рукоятки грудины.

Разница температуры обусловлена, помимо интенсивности воспалительного процесса, глубиной расположения и распространенностью очага. Тепловизионные обследования, проводимые у больных с хроническим СМ в динамике, позволяют судить о стадии воспалительного процесса. Фаза обострения воспалительного процесса при хроническом остеомиелите грудины характеризуется значительным усилением яркости свечения очага с распространением на всю грудную кость, т.е. тепловизионная картина при этом весьма сходна с таковой при остром развитии остеомиелита.

При вялом хроническом течении процесса наблюдаются лишь локальные повышения уровня инфракрасного излучения в зоне воспалительного очага в сочетании с заметным снижением яркости (холодные зоны) других участков грудной кости (рис.17).

Термографическая картина больного с хроническим стерномедиастенитом. Повышение температуры по ходу стернотомического разреза.
Рис 17. Термографическая картина больного с хроническим стерномедиастенитом. Повышение температуры по ходу стернотомического разреза.

Метод термографии (тепловидение) нагляден, обладает высокой чувствительностью и специфичностью в определении изменений в области воспалительного процесса, безболезнен, технически прост и безопасен. Он удобен для обеспечения послеоперационного наблюдения за лечением и эффективностью антибиотикотерапии.

Ангиографическое исследование при послеоперационном СМ имеет вспомогательное значение. Оно использовалось лишь у больных после АКШ с использованием внутренней грудной артерии. Оценка проходимости внутренних грудных артерий в этих случаях принципиальна для выбора метода пластики грудной стенки, так как близость воспалительного очагаповышает риск их септического тромбоза. Ангиографическое исследование проводилось также для оценки кровоснабжения прямой мышцы живота, если предполагалось использовать ее для пластики.

Таким образом, сравнительный анализ диагностических методов при послеоперационном СМ показал высокую информативность КТ и гамма-сцинтиграфии с остеотропными РФП. Эти методы в большинстве случаев позволили определить размеры и локализацию воспалительно-деструктивных изменений в грудной кости, выявить соотношение патологического очага с соседними органами и тканями.

А.А. Вишневский, С.С. Рудаков, Н.О. Миланов
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия