Раздел медицины:

Общее в медицине

Зашивание раны сердца

13 Ноября в 4:28 9331 0
В случае необходимости наложения швов на сердце все мероприятия нужно осуществлять максимально быстро. Для этого выбирают наиболее простые оперативные доступы -переднебоковую горизонтальную торакотомию по четвертому или пятому межреберью от края грудины до задней подмышечной линии. Перикард, как правило, вскрывают продольно.

Успех операции напрямую зависит от качественного осмотра поврежденного органа. При этом обязательным является осмотр задней его стенки. Для этого осторожно приподнимают и выводят из полости перикарда. Важно помнить, что слишком энергичное приподнимание чревато его остановкой из-за перегиба сосудов.

Ревизия состояния раны необходима для оценки объема повреждения и выработки плана ее зашивания, так как всякое повреждение миокарда требует восстановления анатомической целостности. Даже обнаружив непроникающее повреждение миокарда, не сопровождающееся кровотечением, рану все-таки следует зашить. Это снижает риск вторичного кровотечения и образования аневризмы.

Алгоритм хирургических манипуляций ни в коем случае не предусматривает иссечение краев раны. Эта процедура, обычно применяемая при обработке ран в других областях хирургии, при ранениях сердца недопустима!

Вырабатывая план зашивания раны сердца, следует ограничиться минимальным количеством швов. Это мотивируется сложными функциональными и гистологическими особенностями этого органа.

Наложить швы на функционирующее сердце, особенно в условиях интенсивного кровотечения, технически довольно сложно. Поэтому сердце на время, необходимое для проведения оперативного приема, фиксируют. Для этого края разреза перикарда удерживают зажимом и осторожно подтягивают кпереди. Аналогичного эффекта можно достичь, фиксируя сердце четырьмя пальцами левой руки со стороны задней стенки (рис. 25.1). При необходимости свободным большим пальцем можно остановить кровотечение, заливающее рану. Во время зашивания раны хирург правой рукой накладывает швы, а ассистент их завязывает.

Фиксация сердца четырьмя пальцами левой руки со стороны задней стенки. Большим пальцем можно осуществлять прижатие раны для временной остановки кровотечения
Рис. 25.1 Фиксация сердца четырьмя пальцами левой руки со стороны задней стенки. Большим пальцем можно осуществлять прижатие раны для временной остановки кровотечения

Выбор шва зависит от локализации и размеров повреждения. Так, при небольших ранах предсердия применяют довольно герметичный кисетный шов. Линейные раны предсердия зашивают узловыми швами, которые проходят через всю толщу стенки. Они просты, надежны и, что немаловажно, быстро накладываются. Шаг шва в 0,5 см обеспечивает надежное соприкосновение краев раны без риска возникновения диастаза в промежутках между стежками.

Во время завязывания узла, кроме герметичности, необходимо добиться выворачивания стенки предсердия и соприкосновения краев раны внутренними оболочками. Поэтому для этой цели можно использовать обвивной вьшорачивающий шов предсердий.

Техника зашивания раны желудочка определяется объемом, формой.и глубиной повреждения. Но в любом случае шов должен проходить через всю толщу миокарда, не проникая в полость сердца. Рану желудочка ушивают отдельными узловыми швами, которые завязывают по мере их наложения. Прокол иглой стараются сделать одним движением, захватывая одновременно другой край раны. При выраженном кровотечении целесообразно наложить на рану 1-2 П-образных шва. После этого используют отдельные узловые или непрерывные швы (рис.25.2).


При значительных размерах раны и выраженном кровотечении применяют П-образные швы. Между ними накладывают отдельные узловые или непрерывные швы
Рис. 25.2 При значительных размерах раны и выраженном кровотечении применяют П-образные швы. Между ними накладывают отдельные узловые или непрерывные швы

Во всех случаях необходимо воздержаться от использования неминуемо прорезающихся крестообразных (8-образных) швов.

При наложении швов на стенку сердца в стежок нельзя захватывать крупные неповрежденные ветки коронарных артерий, так как это вызывает некроз стенки миокарда. П-образные швы с проведением нити под указанными сосудами помогут избежать этого осложнения (рис. 25.3).

Использование П-образных швов с проведением нити под крупными неповрежденными ветками коронарных артерий поможет избежать некроза стенки миокарда
Рис. 25.3 Использование П-образных швов с проведением нити под крупными неповрежденными ветками коронарных артерий поможет избежать некроза стенки миокарда

Применение нерассасывающегося шовного материала исключает вероятность расхождения краев раны до полного формирования прочного рубца. Идеальным методом восстановления кровоснабжения миокарда при повреждении коронарной артерии или ее крупных ветвей является сосудистый шов. Иногда перерезанные концы сосудов перевязывают и формируют обходной аортокоронарный шунт. В качестве протеза чаще используют аутовену.

Главная трудность, с которой придется встретиться неопытному хирургу при прошивании раны сердца, — прорезывание накладываемых швов. Наиболее часто это связано с техническими погрешностями - неумелым затягиванием или чрезмерным натяжением швов. Поэтому завязывать швы нужно с большой осторожностью, стягивая их постепенно.

Если прорезывания швов избежать не удается, — целесообразно наложить П-образные швы. Их можно укрепить прокладками из фасции, лоскутами перикарда, мышцы и синтетической ткани (капрона, тефлона и др.).

После того, как рана сердца зашита, необходимо убедиться в отсутствии других повреждений и тщательно очистить полость перикарда от крови и сгустков. Во избежание возникновения тампонады сердца при непредвиденных кровотечениях, перикард ушивают редкими узловыми швами, используя рассасывающиеся нити.

Нычик А.3.
Похожие статьи
показать еще