Создание пневмоперитонеума

13 Ноября в 4:40 2223 0


Начальным этапом лапароскопического вмешательства является создание пневмоперитонеума. Для этого по верхнему краю пупочного кольца полуовалом кожу передней брюшной стенки надсекают скальпелем. Длина разреза кожи (в среднем 1-1,5 см) зависит от величины предполагаемого макропрепарата, его изменений (например, воспалительных), диаметра используемого троакара и выраженности подкожной клетчатки. У больных с ожирением кожу в конце операции приходится рассекать шире для свободного доступа к апоневрозу при его зашивании.

После предварительного приподнимания передней брюшной стенки с помощью иглы Вереша или Ганса-Остина производят пункцию брюшной полости. Техническая особенность этих игл позволяет сделать это с минимальным риском травмирования внутренних органов. После прокола мягких тканей передней брюшной стенки, апоневроза острый конец, при попадании в свободную брюшную полость, самопроизвольно трансформируется в тупой.

При произведении пункции иглу удерживают между большим и указательным пальцами. Введение в ткани осуществляют исключительно движениями запястья в направлении перпендикулярном по отношению к апоневрозу (рис. 27.1).

Техника пункции брюшной полости
Рис. 27.1 Техника пункции брюшной полости

При несоблюдении этого условия возможно проникновение иглы в предбрюшинное пространство. В дальнейшем, при нагнетании газа, это может привести к эмфиземе предбрюшинной клетчатки (рис. 27.2). Во время введения иглы мизинец и предплечье правой руки могут опираться на переднюю брюшную стенку, препятствуя чрезмерно глубокому провалу в брюшную полость. На пути иглы необходимо дважды почувствовать сопротивление: при прохождении сквозь апоневроз и брюшину.

Направление введения в брюшную полость иглы Вереша: а - правильно; б - неправильно
Рис. 27.2 Направление введения в брюшную полость иглы Вереша: а - правильно; б - неправильно

Во время введения клапан иглы должен быть открытым. Это позволит ощутить «провал» при попадании ее кончика в свободную брюшную полость. Иногда можно услышать щелчок подвижного мандрена и характерное шипение воздуха, всасываемого в брюшную полость. Причина этого явления—наличие в брюшной полостинебольшого отрицательного давления.

Чтобы удостовериться в правильности проведения предварительных манипуляций, рекомендуют провести несколько специальных проб.

1. Проба со шприцом (рис. 27.3). К канюле иглы присоединяют шприц с физиологическим раствором (10 мл). После введения 3 - 5 мл раствора поршень шприца подтягивают на себя. Отсутствие обратной аспирации жидкости свидетельствует о правильном расположении иглы. Кровь или кишечное содержимое в шприце свидетельствуют о ранении сосуда или кишечника. Во всех случаях получения аспирата следует повторно ввести иглу и вновь повторить шприцевую пробу.

Шприцевая проба
Рис. 27.3 Шприцевая проба: а - конец иглы в брюшной полости; б - конец иглы в просвете кишкиРис. 27.4 Каплевая проба. При поднятии брюшной стенки капля исчезает из отверстия иглы



2. Тест на всасывание (рис. 27.4). После введения иглы в брюшную полость к ней подсоединяют шприц с физиологическим раствором без поршня. Если кончик иглы находится в свободной брюшной полости, то после незначительного приподнимания передней брюшной стенки жидкость вытекает из шприца в живот. В противном случае (кончик иглы находится в брюшной стенке или органе) уровень жидкости в шприце остается постоянным. В этом случае необходимо изменить положение или глубину введения иглы, а тест повторить.

3. После проведения вышеперечисленных тестовых реакций к игле присоединяют шланг для введения в брюшную полость газа и проведения манометрического теста.

Приподняв переднюю брюшную стенку, подачу газа в брюшную полость начинают с минимальной скорости. При этом первые порции газа вводят медленно, под контролем манометра инсуффлятора.

При скорости подачи газа 1 л/мин. (минимальная скорость) давление не должно превышать 5-10 мм рт .ст. в начале инсуффляции. Приподнимание брюшной стенки несколько уменьшает показатели давления, что свидетельствует о правильности проведения предварительных манипуляций. После введения 1-1,5 л газа брюшную стенку отпускают.

При правильном положении иглы давление в брюшной полости нарастает медленно, живот раздувается равномерно. Локальное вздутие может свидетельствовать о введении газа в просвет кишечника или в сальник. Быстрое повышение давления при подаче первых порций газа у релаксированного пациента так же свидетельствует о неправильном положении иглы.

Окончательно правильность производимых действий при создании пневмоперитонеума подтверждается исчезновением печеночной тупости.

Проведение такого большого количества проб весьма обоснованно. Введение иглы Вереша и создание пневмоперитонеума выполняются вслепую, поэтому чревато серьезными осложнениями на самых первых этапах операции.

Как поступить, если произведено несколько неудачных попыток пунктирования брюшной полости? Обычно после проведения неудачной пункции рекомендуют сменить место введения иглы. Иногда пункция брюшной полости в точке Монро (контрлатеральная точка Мак-Бурнея) в левой подвздошной области бывает более эффективной. Дело в том, что в этой области живота крайне редко локализуются новообразования, спаечные и воспалительные процессы. Кроме того, здесь почти не встречаются врожденные спайки и тяжи, фиксирующие петли кишечника.

Избежать неудачной попытки пункции брюшной полости возможно при создании пневмоперитонеума открытым способом или при прямой пункции живота с помощью одноразового троакара Surgiport со специальной защитой. В последнем случае после пункции перед инсуффляцией газа немедленно вводится видеокамера для визуального контроля правильности вхождения в свободную брюшную полость.

Нычик А.3.
Похожие статьи
  • 25.01.2013 39612 66
    Методика наложения швов на внутренние органы. Кишечный шов

    Кишечный шов — собирательное понятие, подразумевающее ушивание ран и дефектов брюшной части пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки. Универсальное применение этого понятия обусловлено общностью технических приемов на основе биологических законов заживления ран полых органов желудочно-кишечного тра...

    Хирургические швы
  • 24.01.2013 33729 63
    Шовный материал: требования, виды, особенности

    В отличие от весьма кратковременного воздействия на края раны хирургических игл шовный материал находится в контакте с тканями продолжительное время. Поэтому высокие требования предъявляют не только к механическим, но и к биологическим свойствам хирургических нитей.

    Хирургические швы
  • 25.01.2013 24579 14
    Методика снятия швов

    Сроки снятия швов варьируют в широких пределах в зависимости от локализации и динамики заживления раны. Как правило, узловые швы с линейных ран удаляют способом «деления пополам» на 5-й, 7-й и 9-й дни. При снятии швов с раны сложной конфигурации раньше всего их снимают с вершин лоскутов (5-е сут...

    Хирургические швы
показать еще
 
Общее в медицине