Соединение кровеносных сосудов

11 Ноября в 21:07 3210 0


Для соединения сосудов и восстановления целостности сосудистой стенки используют специальный сосудистый шов. Существует множество вариантов исполнения такого шва. Это свидетельствует как о трудности его наложения, так и о необходимости разработки четких показаний и противопоказаний к применению каждого из существующих способов. Мы сочли нужным описать только те сосудистые швы, которые широко используются и удобны в применении.

Классификация швов сосудов: 
 - швы, накладываемые на артерии;
 - швы, накладываемые на вены;
 - швы, накладываемые на лимфатические сосуды;
 - швы между веной и лимфатическим сосудом.

В зависимости от способа наложения сосудистого шва, различают:
 - механические;
 - ручные;
 - швы с применением конструкций и протезов.

Механические сосудистые швы накладывают с помощью сосудосшивающего аппарата. При наложении протезных швов используют внутри или внесосудистые втулки.

Швы с применением конструкций и протезов в свою очередь делят на:
 - лигатурные - при этом концы сосудов укрепляют на протезе лигатурой;
 - безлигатурные, соединяющие концы пересеченного сосуда с помощью специальных колец.

Все ручные способы наложения сосудистых швов делят на:
- краевые;
- инвагинационные.

К числу краевых швов относят обвивные (Каррсля, Морозовой, Полянцева), выворачивающие (рантовидный, отдельный П-образный, матрацный, двухэтажный), а также швы, накладываемые на заднюю стенку сосуда - швы Блелока и Мешалкина. Инвагинационные швы подразделяют на швы с одинарной (Марфи, Кривчикова) и швы с двойной манжеткой (Дапис, Соловьева).

Ручные краевые сосудистые швы могут быть как непрерывными, так и узловыми.

Для выполнения операций на сосудах необходим специальный инструментарий: сосудистые иглы, сосудистые зажимы (прямые и изогнутые), кровоостанавливающие зажимы типа «Москит», а также сосудистый иглодержатель, сосудистый и глазные пинцеты, препаровочные щипцы, тонкие эластические резиновые трубочки, инструменты для отжатая боковой части сосудов.

В качестве шовного материала для наложения сосудистого шва используют нити с тромборезистентными свойствами, даюшие незначительную тканевую реакцию. Шов сосудов производят как рассасывающимися (биосин, максой, PDS), так и нерассасывающимися (полипропилен) нитями. Если предусматривается использование протеза, пользуются исключительно нерассасывающимися материалами. Следует применять атравматические иглы с условным размером нити 4/0-6/0.

Обшее требование к швам, накладываемым на сосуды, - обеспечение достаточной прочности и герметичности анастомоза, при сохранении диаметра его просвета. Для создания условий образования надежного соустья необходимо стремиться сопоставлять сшиваемые участки внутренними оболочками. В то же время в просвете кровеносного сосуда должно находиться как можно меньше шовного материала.

В тех случаях, когда имеют дело с небольшими повреждениями стенки сосуда (если длина повреждения не превышает трети длины его окружности), рационально воспользоваться простым ушиванием дефекта стенки. Для этой цели подойдет краевой сосудистый шов. Он характеризуется достаточной надежностью, так как обеспечивает хорошее сопоставление интимы сосуда. Для наложения краевого сосудистого шва сосуд выделяют из паравазальной клетчатки.

Выше и ниже места ранения накладывают сосудистые зажимы. После иссечения поврежденных краев раны накладывают обвивной непрерывный шов через все слои сосудистой стенки. Если расположить шов в поперечном направлении, то это уменьшит возможность сужения артерии. Для ликвидации небольших повреждений применяют узловые П-образные швы. При обширных дефектах в стенке сосуда во избежание выраженного сужения вместо краевого сосудистого шва накладывают заплату из аутовены или синтетического материала (рис. 16.1). В месте повреждения сосуды пересекают (рис. 16.1,а). Затем производят зашивание задней стенки анастомоза (рис. 16.1,6). В оставшийся овальный дефект вшивают заплату из аутовены (рис. 16.1,в).


 а,б,в этапы соединения кровеносных сосудов с применением «заплатки»
Рис. 16.1 а,б,в этапы соединения кровеносных сосудов с применением «заплатки»

Гемостаз по линии сосудистого шва производят прикладыванием теплых влажных тампонов, гемостатической губки, накладывая одиночные П-образные или узловые швы. Иногда линию шва укрепляют медицинским клеем или лоскутом (манжеткой) из фасции, вены.

Если же приходится зашивать более обширные повреждения сосуда, пользуются циркулярным швом. Его накладывают поэтапно. Сначала проводят мобилизацию сосудов для безопасного сближения концов, а затем производят непосредственное наложение шва и восстановление кровотока. Завершают наложение шва проверкой герметичности соустья и проходимости сосуда.

Рассмотрим на примере сосудистого анастомоза «конец в конец» основные элементы методики выполнения каждого из этапов сшивания.

I этап - мобилизация сосуда. Избежать повреждающего натяжения сшиваемых участков поможет достаточная мобилизация сосудов проксимальнее и дистальнее места повреждения. Расстояние между концами поврежденного сосуда не должно превышать 3-4 см. В противном случае это негативно отражается на их кровоснабжении и иннервации.

Для адекватной мобилизации приходится изолировать сосуд на расстоянии до 10 см. Эта задача облегчается широким анатомически обоснованным доступом к месту повреждения. Участок артерии широко обнажают непосредственно через рану или через разрез мягких тканей. С целью анестезии, профилактики спазма и гидравлической препаровки в ложе сосуда вводят 10-15 мл 0,5-1 % раствора новокаина. Производят продольный разрез по ходу сосуда. Тупым изогнутым зажимом выделяют переднюю и боковую поверхности сосуда. Под обнаженным сосудом проводят резиновый турникет.

С его помощью останавливают кровоток в сосуде. Дальше используя турникет как держалку, выделяют заднюю стенку сосуда и отходящие от него ветви. Эти ветви перевязывают и пересекают. Следует застеречь начинающих хирургов от увлечения слишком широким обнажением сшиваемых концов, что чревато потерей жизнеспособности участка сосуда. Адекватной считается та мобилизация, при которой концы сосуда удается сблизить без значительного натяжения.

II этап - сближение концов сосуда. Браншами сосудистого зажима захватывают сосуд в сагитальной плоскости на расстоянии 1,5-2 см от края. Такой захват облегчает ротацию сосудов.

Учитывая чрезвычайную ранимость сосудистой стенки, необходимо правильно выбрать степень сжатия сосудов браншами зажима. При фиксации концы сосуда не должны выскальзывать, а их внутренняя оболочка раздавливаться.

III этап - подготовка концов сосуда к наложению шва. Удаляют сгустки крови, поочередно восстанавливая кровоток приоткрыванием зажимов. Раствором антикоагулянта промывают просвет свободных участков сосуда. Необходимо срезать излишки адвентициальной оболочки по краю сосуда. Это позволяет предупредить ее пролабирование в просвет сосуда и создает условия для лучшей коаптации.

IV этап - непосредственное наложение шва по одной из выбранных методик.

V - восстановление кровотока по сосуду, проверка герметичности шва и проходимости сосуда. Поочередно снимают зажимы или турникеты с центрального и периферического концов артерии. Кровотечение по линии шва останавливают слабым прижатием кровоточащего места марлевыми шариками (смоченными теплым физиологическим раствором) в течение нескольких минут. При необходимости накладывают несколько добавочных узловых швов исключительно на адвентицию, вскоре кровотечение останавливается.

Область сосудистого шва тщательно прикрывают тканями с хорошим кровоснабжением. Рану послойно зашивают.

В течение всей операции концы сосуда периодически смачивают изотоническим раствором натрия хлорида.

Нычик А.3.
Похожие статьи
  • 25.01.2013 39912 66
    Методика наложения швов на внутренние органы. Кишечный шов

    Кишечный шов — собирательное понятие, подразумевающее ушивание ран и дефектов брюшной части пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки. Универсальное применение этого понятия обусловлено общностью технических приемов на основе биологических законов заживления ран полых органов желудочно-кишечного тра...

    Хирургические швы
  • 24.01.2013 33978 63
    Шовный материал: требования, виды, особенности

    В отличие от весьма кратковременного воздействия на края раны хирургических игл шовный материал находится в контакте с тканями продолжительное время. Поэтому высокие требования предъявляют не только к механическим, но и к биологическим свойствам хирургических нитей.

    Хирургические швы
  • 25.01.2013 24665 14
    Методика снятия швов

    Сроки снятия швов варьируют в широких пределах в зависимости от локализации и динамики заживления раны. Как правило, узловые швы с линейных ран удаляют способом «деления пополам» на 5-й, 7-й и 9-й дни. При снятии швов с раны сложной конфигурации раньше всего их снимают с вершин лоскутов (5-е сут...

    Хирургические швы
показать еще
 
Общее в медицине