Швы сухожилий. Классификация

11 Ноября в 22:10 3020 0


Учитывая особенности гистологического строения сухожилий, техника шовного соединения этих тканей представляет собой большие трудности. Прежде всего, необходимо учитывать волоконную структуру сухожилия. Каждый волоконный пучок окружен соединительной тканью (эндотеноном), а все сухожилие покрывает более плотная оболочка (перитенон).

Тонкий слой рыхлой клетчатки, в котором располагается сухожилие с оболочками, называется паратеноном. В области пальцев кисти и стопы сухожилия заключены в синовиальные влагалища, складки которого образуют сухожильную брыжейку - мезотенон. Все эти образования имеют довольно хорошее кровоснабжение. Особенно густая кровеносная сеть отмечается в области перитенона и мезатенона. При операциях на сухожилиях сосуды этой сети требуют осторожного и щадящего обращения.

Процесс регенерации поврежденного сухожилия довольно длительный. На протяжении первой недели в месте соединения сухожильных волокон образуется фибробластическая спайка. Она не в состоянии выдержать даже незначительного натяжения. Только спустя 3-4 недели формируется довольно прочное соединительнотканное соединение. Процессы пролиферации и васкуляризации области шва, проходящие в это время, позволяют соединительнотканным структурам приобрести некоторое сходство с сухожильными волокнами. Окончательное формирование рубца происходит спустя 3-4 месяца после наложения шва.

При прошивании разрушенных сухожилий могут быть допущены несколько видов ошибок. Во-первых, иногда неопытные хирурги захватывают в стежок шва большое количество сухожильных волокон, нарушая тем самым их кровоснабжение. Если эта ошибка обнаружена сразу, то необходимо наложить новый шов. Гораздо хуже, когда ошибка окажется незамеченной, что чревато развитием нагноения из-за ишемии или некроза. Особенно бережно следует обращаться с брыжейкой сухожилия, через которую проходят основные артериальные стволы.

Во-вторых, наложенные на концы сухожилия лигатуры нередко прорезаются, лишая волокна целостной структуры. Как правило, этот вид ошибок связан с техническими погрешностями хирурга - слишком сильным затягиванием ниток. Прорезывания узлом удается избежать осторожным обращением с тканью.

Типичной ошибкой является расположение узлов на поверхности сухожилия, что нарушает их скольжение. Особенно важно бережно относиться к кольцевым и крестообразным частям фиброзных влагалищ, которые служат своеобразными направляющими каналами для сухожильных волокон.

При наложении швов на сухожилия следует отказаться от применения грубых зажимов и хирургического пинцета.

Необходимо использовать тонкие прочные, ареактивные, рассасывающиеся нити с условным диаметром 6/0-8/0 й атравматические иглы круглого сечения.

Кончик такой иглы должен быть острым трехгранным, а тело изогнуто на 3/8 длины окружности. На поверхностно лежащие сухожилия швы накладывают с помощью прямой иглы.



Для достижения качественного прошивания тканей сухожилия особенно важно создать условия для хорошего обзора поврежденных концов. При открытых травмах сухожилий мышц-разгибателей, края которых при пересечении далеко не расходятся, это не трудно сделать через рану. При закрытых травмах или пересечении мыщц-сгибателей для облегчения манипуляций используют дополнительные разрезы.

Подытожим основные требования, предъявляемые к швам сухожилий:
- учитывая обильную кровеносную сеть сухожилия, шов не должен существенно нарушать кровоснабжение;
- учитывая подвижность сухожилия, при наложении шва необходимо обеспечить сохранение гладкой, скользящей поверхности сухожилия и ограничиться применением минимального количества нитей;
- учитывая длительность процесса регенерации (1-4 мес), шов должен крепко удерживать концы сухожилий в течение длительного времени и не допускать нарушения целостной структуры волокон;
- учитывая низкую резистентность синовиальной оболочки сухожилия к инфекции и благоприятные условия для развития патогенной микрофлоры в замкнутом синовиальном футляре, шов должен накладываться в условиях строгой асептичности инертными нитками.

Современная хирургия обладает несколькими видами швов, удовлетворяющими эти требования. Приводим их клиническую классификацию.

Классификация швов сухожилий

Повремени наложения различают:
- первичные швы, которые накладывают на протяжении 24 часов от момента нарушения цельности сухожилия при отсутствии признаков воспаления раны;
- вторичные ранние швы - накладывают на протяжении 2-6 недель после повреждения и заживления кожной раны;
- вторичные поздние швы - накладывают через 6-8 недель после повреждения. В более поздние сроки прибегают к пластике сухожилия.

По способу наложения различают:
- швы с нитями и узлами на поверхности сухожилия; внутристволовые швы с узлами, погруженными между концами сухожилий;
- внутристволовые швы с узлами и нитями на поверхности сухожилий;  - комбинированные швы.

По месту наложения различают:
- швы сухожилий, расположенные вне синовиальных влагалищ;
- швы сухожилий, расположенные в синовиальных влагалищах.

По технике проведения нитей различают:
- узловые циркулярные швы (поперечный шов, швы Аркса, Вильямса, Витцеля, Тилло);
- лигатурные швы. В этом случае лигатуры на соединяемых концах сухожилий предохраняют шов от прорезывания (швы Гангольфа, Шварца)
- П-образные швы (одностежковые и многостежковые) (швы Ланге, Малевича, Фриша);
- крестообразные швы (швы Дрейера, Шюслера, Юста);
- петлевые швы (швы Казакова, Транке);
- комбинированные швы (швы Л ира, Хеглера).

Нычик А.3.
Похожие статьи
  • 25.01.2013 39840 66
    Методика наложения швов на внутренние органы. Кишечный шов

    Кишечный шов — собирательное понятие, подразумевающее ушивание ран и дефектов брюшной части пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки. Универсальное применение этого понятия обусловлено общностью технических приемов на основе биологических законов заживления ран полых органов желудочно-кишечного тра...

    Хирургические швы
  • 24.01.2013 33931 63
    Шовный материал: требования, виды, особенности

    В отличие от весьма кратковременного воздействия на края раны хирургических игл шовный материал находится в контакте с тканями продолжительное время. Поэтому высокие требования предъявляют не только к механическим, но и к биологическим свойствам хирургических нитей.

    Хирургические швы
  • 25.01.2013 24639 14
    Методика снятия швов

    Сроки снятия швов варьируют в широких пределах в зависимости от локализации и динамики заживления раны. Как правило, узловые швы с линейных ран удаляют способом «деления пополам» на 5-й, 7-й и 9-й дни. При снятии швов с раны сложной конфигурации раньше всего их снимают с вершин лоскутов (5-е сут...

    Хирургические швы
показать еще
 
Общее в медицине