Швы периферических нервов

11 Ноября в 22:04 4627 0


Травма, сопровождающаяся нарушением целостности периферических нервных волокон, инициирует в них процессы дегенерации и регенерации. Явления дегенерации развиваются главным образом, в периферическом участке перерезанного нерва.

Они касаются как осевого цилиндра, который распадается на мелкие зерна, так и его миелиновой оболочки, образующей рассасывающиеся жировые капли. Сохраняется лишь запустевшая шванновская оболочка, которая при разрастании перекрывает поперечный срез нерва с развитием утолщения - шванномы. Описанные процессы начинаются в первые 24 часа после повреждения и заканчиваются к концу 1-го месяца, когда уже видна полная картина перерождения нерва.

В центральном отрезке нерва происходят довольно сложные процессы разновекторной направленности. С одной стороны он претерпевает периаксональную дегенерацию, выражающуюся распадом миелиновой оболочки, с другой - одновременно возникает процесс центрогенной регенерации нерва. Спустя некоторое время после травмы центральный конец осевого цилиндра булавовидно утолщается и прорастает навстречу периферическому отрезку. При отсутствии диастаза осевые цилиндры проникают в шванновские оболочки периферического конца нерва.

Проводимость по нерву восстанавливается. В противном случае костные обломки, инородные тела, плотный рубец и др. создают непреодолимые препятствия на пути прорастания аксонов. На центральном конце нерва образуется гиперпластическое утолщение - неврома, нарушающая проводимость нерва. Исходя из этого, суть операции сшивания концов поврежденного нерва состоит в том, чтобы сблизить (правильно сопоставить!) имеющие нормальную структуру его центральный и периферический отрезки. При этом растущие с центрального конца нерва аксоны проникают в оболочки его периферического конца.

Наилучшей регенераторной способностью обладают лучевой и мышечно-кожный нервы. Низкая - свойственна локтевому, седалищному и общему малоберцовому нервам. Операция восстановления целостности периферического нерва состоит из нескольких этапов:
- невролиз;
- иссечение невромы (резекция «освежение» поврежденных концов);
- наложениечива.

Невролиз - выделение нерва из окружающих тканей, рубцов для создания благоприятных условий его регенерации и функционирования. В зависимости от характера повреждения и времени, прошедшего после травмы, производят наружный, внутренний невролиз или их комбинацию. Хирургической сутью наружного невролиза является мобилизация нерва, освобождение его от экстраневрального рубца, возникшего в результате повреждения соседних органов. Эта процедура позволяет устранить натяжение нерва и производится в зажившей ране. Внутренний невролиз направлен на снятие аксональной компрессии и сводится к иссечению межфасцикулярной фиброзной ткани. Одним из главных условий успешного результата невролиза травмированного периферического нерва является адекватный доступ к нему.

Он позволяет тщательно осмотреть собственно субстрат операции и качественно произвести операционный прием - наложение шва. Длину и форму разреза для доступа к поврежденному нерву рассчитывают с учетом необходимости максимального обнажения нерва выше и ниже места травмы. Для обнажения глубоко расположенных нервов, прикрытых мышцами, рекомендуется использовать прямой доступ. Для подхода к стволам нервов, занимающих относительно поверхностное положение, рационально применять окольный доступ (вне проекции нерва на кожу). В этом случае снижается вероятность давления послеоперационного рубца на нервный ствол. В свежей ране (без признаков инфицирования) используют доступ, выполненный при первичной хирургической обработке.

Обеспечив достаточный доступ, выделяют нерв до неизмененных тканей и определяют масштабы невролиза. В свежей ране находят концы пересеченного нерва. Определяют границы необходимой резекции нерва - протяженности необратимых изменений (разможжения, кровоизлияния и т.п.). Для уточнения глубины повреждения используют интраоперационную электродиагностику. Для этого раздражают нерв выше места повреждения. Сокращение мышц, иннервируемых этим нервом, свидетельствует о его проходимости. Экстраневральный рубец иссекают скальпелем. Нерв, сдавленный костными обломками, освобождают от костной мозоли долотом.

Далее следует этап внутреннего невролиза. Для обнаружения локализации внутреннего рубца применяют инъекции 0,25 % раствора новокаина под эпиневрий. Раствор свободно проникает под оболочку неповрежденного нерва и останавливается в месте интраневрального рубца. Это особенно четко видно при использовании интраоперационной микроскопии. Резекцию поврежденных концов производят лезвием безопасной бритвы или скальпелем.

При этом удаляют неврому на центральном конце и шванному на периферическом. Прикладывая шарики с теплым физиологическим раствором, производят остановку неминуемого кровотечения. Главными критериями достаточности резекции (иссечения) являются кровоточивость сосудов эпи- и периневрия, а так же зернистый со своеобразным блеском поперечный срез нерва. При интраоперационной микроскопии видны отдельные пучки аксонов.

Соединения концов поврежденного периферического нерва достигают узловыми эпиневральными швами (рис. 17.1).



 Эпиневральный шов
Рис. 17.1. Эпиневральный шов

Операция заключается в точном сопоставлении поперечных срезов центрального и периферического концов поврежденного нервного ствола. Перед сшиванием концы нерва укладывают в исходное положение без перекручивания по оси, что предохраняет от несовпадения внутри-ствольных структур. Для сшивания используют атравматическую иглу с синтетическими нитями (10/0). Выбирают как нерассасывающийся шовный материал (объясняя это меньшей реакцией тканей), так и рассасывающийся.

В зависимости от диаметра поперечника нерва накладывают 2-4 тонких шва. Первые швы накладывают симметрично по латеральному и медиальному краях нерва. Укол и выкол проводят эпиневрально вдоль нерва на расстоянии 2-4 мм от края. Эти швы временно служат держалками, с помощью которых нерв осторожно поворачивают по оси на 180° в сторону ассистента для наложения дополнительных швов (сначала заднего, затем переднего).

После этого хирург и его ассистент, одновременно потягивая нить, сближают концы нерва, оставляя между ними расстояние в 1-2 мм. Нити завязывают. Если швы прорезаются, можно наложить не продольные, а П-образные эпиневральные швы Нажотта. Однако при их выполнении существует опасность захватить в шов пучки нервных волокон.

При затягивании узлов соединяемые концы нерва не должны сдавливаться, искривляться и изгибаться.

Шов накладывают в положении конечности, создающей для нерва минимальное натяжение. Это положение удерживают гипсовой лонгетой 3-4 недели после операции. В том случае, если при первичной обработке раны не было условий для наложения первичного шва, через 3-4 недели после повреждения накладывают ранний отсроченный шов нерва. Это касается ушибленных, загрязненных и огнестрельных ранений. В первые дни после огнестрельного ранения трудно определить границы необходимой резекции необратимо поврежденных участков нерва. Нарушения проводимости могут быть обусловлены его сотрясением. Позже проводимость может самопроизвольно восстановиться.

Вторичный шов нерва применяют в различные сроки после повреждения - от 4-6 недель до нескольких лет. Суть вторичного шва заключается в иссечении рубца нерва и сшивании его «освеженных» концов. При этом используют преимущества отсроченного шва на нервы. Во-первых, его, как правило, выполняет врач, имеющий опыт в хирургии периферической нервной системы, а, во-вторых, сводится к минимуму опасность послеоперационных инфекционных осложнений, так как воспалительный процесс к этому времени, как правило, удается купировать.

В зажившей ране сначала проводят иссечение рубцов и препаровку ствола нерва выше и ниже места травмы в пределах здоровых тканей. Зафиксировав выделенные части нерва на резиновых или марлевых держалках, начинают невролиз.

Производят обязательное иссечение невромы от рубцовых сращений. Для хирургической обработки центральной невромы предварительно снимают эпиневрий, заворачивая его вверх в виде манжетки (рис. 17.2).

Заворачивание эпиневрия в виде манжетки при хирургической обработке невромы
Рис. 17.2 Заворачивание эпиневрия в виде манжетки при хирургической обработке невромы

После освежения периферического отрезка нерва накладывают три-четыре П-образных узловых шва, которые проходят через основание манжетки (рис. 17.3). При завязывании нитей периферический отрезок нерва входит в манжетку центрального отрезка. При этом создается хороший контакт нервных волокон. Края манжетки смещают на периферический конец нерва и подшивают отдельными узловыми швами к его эпиневрию (рис. 17.4).

Соединение концов нервов образными швами, проходящими через основание манжетки
Рис. 17.3 Соединение концов нервов образными швами, проходящими через основание манжетки

Фиксация манжетки. Наложение шва на периферический нерв после обработки невромы
Рис. 17.4 Фиксация манжетки. Наложение шва на периферический нерв после обработки невромы

Сшитый нерв для предотвращения срастания с апоневрозами, фасциями и кожными покровами обязательно помещают в мышечный футляр.

Нычик А.3.
Похожие статьи
  • 25.01.2013 39555 66
    Методика наложения швов на внутренние органы. Кишечный шов

    Кишечный шов — собирательное понятие, подразумевающее ушивание ран и дефектов брюшной части пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки. Универсальное применение этого понятия обусловлено общностью технических приемов на основе биологических законов заживления ран полых органов желудочно-кишечного тра...

    Хирургические швы
  • 24.01.2013 33685 63
    Шовный материал: требования, виды, особенности

    В отличие от весьма кратковременного воздействия на края раны хирургических игл шовный материал находится в контакте с тканями продолжительное время. Поэтому высокие требования предъявляют не только к механическим, но и к биологическим свойствам хирургических нитей.

    Хирургические швы
  • 25.01.2013 24560 14
    Методика снятия швов

    Сроки снятия швов варьируют в широких пределах в зависимости от локализации и динамики заживления раны. Как правило, узловые швы с линейных ран удаляют способом «деления пополам» на 5-й, 7-й и 9-й дни. При снятии швов с раны сложной конфигурации раньше всего их снимают с вершин лоскутов (5-е сут...

    Хирургические швы
показать еще
 
Общее в медицине