Швы на сухожилия

24 Января в 16:51 20696 0


Топографо-анатомические особенности сухожилий мышц-сгибателей и сухожилий мышц-разгибателей различны.

Сухожилия мышц-разгибателей характеризуются следующими признаками:
располагаются сравнительно поверхностно;
на значительном протяжении не имеют синовиальных влагалищ;
концы после пересечения далеко не расходятся;
поперечное сечение уплощенное.

Сухожилия мышц-сгибателей имеют некоторые отличия:
располагаются относительно глубоко;
покрыты синовиальной оболочкой, проходят в костно-фиброзных тоннелях;
их концы после полного разрыва или рассечения расходятся на значительное расстояние;
поперечное сечение круглой или овальной формы.

Швы на сухожилия мышц-разгибателей отличаются технической простотой и могут быть наложены даже в условиях травматологического пункта врачом средней квалификации.

Швы на сухожилия мышц-сгибателей требуют большого опыта, соответствующего оборудования и должны накладываться только в условиях стационара высококвалифицированным хирургом.

Сухожилия относятся к тканям с обильным кровоснабжением. Артериальные сосуды идут к сухожилиям 6 путями:
из мышечного брюшка в сухожилие;
непосредственно из лежащих возле сухожилия крупных артерий;
из синовиальной оболочки, в которой имеется обильная широкопетлистая артериальная сеть;
из околосухожильной клетчатки;
— через брыжейку сухожилия;
из надкостницы вблизи места прикрепления сухожилия к кости.

Сосуды располагаются не только на поверхности сухожилия, но и в глубоких сухожильных слоях.

При манипуляциях на сухожилии необходимо особенно бережно обращаться с брыжейкой сухожилия, через которую проходят основные артерии, питающие сухожилия.

Процесс восстановления сухожилия начинается сразу же после операции и продолжается в течение нескольких недель.

1. На 1 -й неделе в месте соединения концов сухожилия образуется непрочная фибробластическая спайка, не способная выдержать даже малейшее натяжение.

2. В течение 2-й недели происходит бурная соединительнотканная пролиферация и васкуляризация области шва.

3. На 3-й неделе просвет между концами сухожилий заполняется новообразованной тканью, соединительнотканные структуры приобретают сходство с сухожильными волокнами. В этот период создаются условия для начала активных движений.

Спайки с окружающими тканями еще непрочные и легко разрушаются при движении сухожилий.

4. К концу 4-й недели регенерация заканчивается, прочность соединения соответствует исходному.

Срок окончательного формирования новообразованной сухожильной ткани 2-4 мес.

Таким образом, для восстановления сухожилия при поперечном разрыве (рассечении) необходимо стремиться к удержанию его концов в заданном положении длительное время.

Условия, необходимые для наложения швов на сухожилия

1. Необходимость хорошего обзора концов поврежденного сухожилия:
при открытых травмах доступы к поврежденному сухожилию осуществляют через рану. Для облегчения манипуляций используют дополнительные разрезы, проведенные с учетом топографо-анатомических особенностей области;
при закрытых травмах следует применять окольный доступ. Для предупреждения повреждения синовиально-апоневротического аппарата разрезы делают под углом к ходу сухожилия;
при затруднениях с идентификацией сухожилия выполняют дополнительный разрез на вышележащем сегменте конечности.

2. Экономное иссечение неровных и загрязненных краев сухожилий.

Требования к швам на сухожилия

Ю. Ю. Джанелидзе (1936) указывал, что швы, накладываемые на сухожилия, должны удовлетворять определенным требованиям.
1. Просто и легко выполняться.
2. В минимальной степени нарушать кровообращение, для чего в узлы и петли необходимо захватывать небольшое количество пучков.
3. Сохранять гладкую, скользящую поверхность сухожилия. На поверхность должно выступать минимальное количество стежков и узлов.
4. Крепко удерживать концы и не допускать разволокнения сухожилия.
5. Над сухожилием должно быть, по возможности, восстановлено фасциальное или синовиальное влагалище.
6. Бережное отношение к кольцевым и крестообразным частям фиброзных влагалищ, которые служат своего рода направляющими каналами для сухожилий.

В свою очередь синовиальная оболочка сухожилия является сложной конструкцией, при работе на которой необходимо соблюдать ряд требований.

1. Строгая асептичность:
сама по себе синовиальная оболочка сухожилия мало резистентна по отношению к инфекции;
в замкнутом синовиальном футляре сухожилия создаются благоприятные условия для развития патогенной микрофлоры.

2. Бережное обращение, особенно с брыжейкой сухожилия, обеспечивающее сохранение его кровоснабжения.
Выполнять все действия на синовиальной оболочке сухожилия необходимо только с помощью прецизионных инструментов.

3. Предупреждение высыхания синовиального футляра сухожилия, приводящего к потере регенераторных свойств.

При наложения швов на сухожилие рабочую зону необходимо периодически орошать теплым физиологическим раствором.

Узловые швы на синовиальную оболочку накладывают тонким шелком или синтетическими нитями.

Классификация швов сухожилий

В зависимости от техники проведения нити швы сухожилий могут быть разделены на группы.
1. Узловые циркулярные швы (рис. 44).

shvi_044.jpg
Рис. 44. Узловой циркулярный шов Роттера.

2. Лигатурные швы (используемые в качестве опоры) (рис. 45).

shvi_045.jpg
Рис. 45. Лигатурные швы, используемые в качестве опоры.

3. П-образные швы (с прямым ходом нитей, одностежковые, многостежковые) (рис.46).

shvi_046.jpg


Рис. 46. П-образный шов Ланге с прямым ходом нити: 1 — многостежковый, 2 — простой с проведением нити на поверхности сухожилия.

shvi_046_1.jpg
Рис. 46 (продолжение). 3— простой с внутриствольным проведением нити.

4. Крестообразные швы (с однократным и многократным перекрещиванием нитей) (рис. 47).

shvi_047.jpg
Рис. 47. Варианты швов с крестообразным ходом нити:
1 — шов Блоха, 2 — шов Масона.

5. Петлевидные (с малым количеством петель и с многочисленными петлями) (рис. 48,49).

shvi_048.jpg
Рис. 48. Петлевидный шов: упрощенный шов Розова.

shvi_049.jpg
Рис. 49. Петлевидные швы: 1,2 — шов Вильмса.

shvi_049_1.jpg
Рис. 49 (продолжение), 3 — шов Казакова, 4 — шов Казакова-Розова.

Все способы наложения сухожильного шва можно разделить на следующие группы.
1. Швы с нитями и узлами на поверхности сухожилия (рис. 50).

shvi_050.jpg
Рис. 50. Швы с узлами: 1 — узлы снаружи на одной стороне, 2 — узлы снаружи на разных сторонах.

2. Внутриствольные швы с узлами и нитями на поверхности сухожилия (рис. 51).


shvi_051.jpg
Рис. 51. Внутриствольные швы: 1 — шов Малевича, 2 — шов Николадони.

3. Внутриствольные швы с узлами и нитями, погруженными между концами сухожилий (рис. 52).

shvi_052.jpg
Рис. 52. Внутриствольные швы: 1 — шов Дройера, 2 — шов Кюнео.

4. Прочие швы (рис. 53).


shvi_053.jpg
Рис. 53. Шов Беннеля с выколом на поверхность кожи.

Шовный материал для соединения концов сухожилий должен удовлетворять следующим требованиям:
— быть тонким;
— отличаться повышенной прочностью;
— не вызывать воспалительной реакции тканей.

По срокам наложения различают три вида швов сухожилий.

1. Первичный шов, накладываемый в первые 24 ч после повреждения.
2. Ранний вторичный (отсроченный) шов, применяемый после заживления кожной раны в сроки от 2 до 6 нед с момента повреждения.
3. Поздний вторичный шов, выполняемый в период от 6 до 8 нед после повреждения.

В более поздние сроки прибегают к пластике сухожилия.

Сравнительная оценка швов на сухожилия


«Идеального» шва сухожилий не существует. Каждый из многочисленных вариантов швов сухожилий имеет свои преимущества и недостатки. При прочих равных условиях для соединения плоских концов поврежденного сухожилия мышцы-разгибателя предпочтение следует отдавать шву Розова.

Преимущества шва Розова
— Чрезвычайная простота наложения;
— прочность соединения концов сухожилия;
— незначительный разволокняющий эффект.

Недостатки шва Розова
— Сдавление части кровеносных сосудов в толще сухожилия;
— возможность соскальзывания с конца сухожилия.

Для соединения концов сухожилий мышц-сгибателей круглого или овального поперечного сечения нередко применяют шов Кюнео.

Преимущества шва Кюнео
Прочность соединения концов сухожилия;
отсутствие тенденции к соскальзыванию.

Относительные недостатки шва Кюнео
Возможность сдавления кровеносных сосудов в толще сухожилия;
вероятность разволокнения.

Г.М. Семенов, В.Л. Петришин, М.В. Ковшова
Похожие статьи
  • 25.01.2013 39419 66
    Методика наложения швов на внутренние органы. Кишечный шов

    Кишечный шов — собирательное понятие, подразумевающее ушивание ран и дефектов брюшной части пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки. Универсальное применение этого понятия обусловлено общностью технических приемов на основе биологических законов заживления ран полых органов желудочно-кишечного тра...

    Хирургические швы
  • 24.01.2013 33587 63
    Шовный материал: требования, виды, особенности

    В отличие от весьма кратковременного воздействия на края раны хирургических игл шовный материал находится в контакте с тканями продолжительное время. Поэтому высокие требования предъявляют не только к механическим, но и к биологическим свойствам хирургических нитей.

    Хирургические швы
  • 25.01.2013 24503 14
    Методика снятия швов

    Сроки снятия швов варьируют в широких пределах в зависимости от локализации и динамики заживления раны. Как правило, узловые швы с линейных ран удаляют способом «деления пополам» на 5-й, 7-й и 9-й дни. При снятии швов с раны сложной конфигурации раньше всего их снимают с вершин лоскутов (5-е сут...

    Хирургические швы
показать еще
 
Общее в медицине