Швы на периферические нервы

24 Января в 18:41 4271 0


Сразу после травмы, сопровождающейся нарушением целости нервных волокон, в периферическом нерве развиваются процессы дегенерации и регенерации.

1. В центральном и периферическом концах нерва на небольшом расстоянии от места повреждения наблюдается «травматическая», или первичная, дегенерация.
2. В центральном отрезке нерва отмечается ретроградное перерождение.
3. На протяжении всего периферического отрезка нерва происходит вторичное, или «валлеровское», перерождение [Waller, 1852] — дегенерация аксонов.

Характер процессов дегенерации и регенерации нерва

1. Выраженность первичной дегенерации концов нерва на уровне травмы зависит от степени ее тяжести: — при тяжелых, чаще всего огнестрельных, ранениях нервные волокна и оболочки нервов подвергаются некрозу на значительном протяжении; — при повреждении нерва острым режущим оружием зона некроза намного меньше, чем при травме, нанесенной тупым предметом.

2. Нервные волокна, отделенные из-за травмы от своих клеточных тел, в периферическом отрезке нерва подвергаются перерождению. Оно заключается в распаде как осевого цилиндра на мелкие зерна, так и его миелиновой оболочки на жировые капли, Которые рассасываются на всем протяжении. По ходу дегенерировавших нервных волокон со храняется лишь запустевшая шванновская оболочка. Разрастающаяся шванновская оболочка перекрывает поперечный срез нерва с развитием утолщения — шванномы. Распад, или дегенерация, периферического нервного ствола начинается сразу после повреждения (в первые 24 ч) и заканчивается к концу 1-го месяца, когда развивается полная картина перерождения нерва.

3. Изменения в центральном отрезке нерва проявляются периаксональной дегенерацией, выражающейся в распаде миелиновой оболочки. Одновременно возникает противоположный процесс «центрогенной регенерации нерва». Через несколько дней после травмы центральный конец осевого цилиндра начинает булавовидно утолщаться и прорастать в направлении к периферическому отрезку. При отсутствии диастаза «молодые» осевые цилиндры проникают в запустевшие шванновские оболочки периферического конца нерва.

При значительном расхождении концов поврежденного нерва или непреодолимом препятствии на пути аксонов (костные отломки, плотный рубец) в результате «нецелесообразной» регенерации на центральном конце поврежденного нерва образуется колбообразное утолщение — неврома.

Таким образом, восстановление анатомической целости и функциональной проводимости разрушенного ствола нерва — это не результат простого сращения двух отрезков, а сложный динамический процесс, требующий для своего нормального развития благоприятных условий и протекающий с определенными закономерностями. Скорость прорастания аксонов из центрального в периферический конец нерва равна 1-1,5 мм в сутки.

Все нервы могут быть подразделены в отношении полноты восстановления на три группы:
— нервы с наилучшей регенераторной способностью — лучевой и мышечно-кожный;
— нервы с наихудшей регенераторной способностью — локтевой, седалищный и общий малоберцовый;
— нервы с промежуточной регенераторной способностью — подмышечный, срединный и большеберцовый.

Одним из главных условий регенерации поврежденного нерва является отсутствие диастаза между его концами. Поэтому необходимо точное восстановление анатомической целости нерва с помощью швов.

Условия, необходимые для первичного шва на нервы

1. Отсутствие нагноения раны, которая после первичной хирургической обработки может быть ушита наглухо.
2. Соответствующая квалификация хирурга.
3. Запас времени для неторопливой работы.
4. Возможность проведения до операции неврологического обследования больного.
5. Хорошая техническая оснащенность операционной.

Преимущества отсроченного шва на нервы

Выполнение шва врачом, имеющим опыт в хирургии периферической нервной системы;
выполнение шва в специализированном учреждении после квалифицированного обследования больного;
меньшая опасность инфекционных осложнений после операции;
точность определения границ необходимой резекции нерва.

Ранний отсроченный шов нерва является операцией выбора.

При первичном шве нерва обычно используют доступ, выполненный при первичной хирургической обработке раны.



При отсроченных операциях доступы необходимо производить с обязательным учетом изменений, возникающих после ранения.

При прочих равных условиях для обнажения глубоко расположенных нервов, прикрытых мышцами, рекомендуется использовать прямой доступ.

Для подхода к стволам нервов, занимающих относительно поверхностное положение, рационально применять окольный доступ.

Этапы техники шва на нервы

1. Выделение нерва.
2. Мобилизация нерва для устранения его натяжения.
3. Резекция («освежение») поврежденных концов нерва.
4. Наложение эпиневральных швов.

Для облегчения манипуляций под выделенный нерв подводят мягкие резиновые полоски-держалки (из перчаточной резины);
осмотр нерва важен для определения границ резекции, выявления протяженности необратимых изменений в виде размозжения пучков, кровоизлияний, внутриствольных рубцов и т. д.;
для уточнения протяженности и характера повреждения используют электродиагностику на операционном столе;
мобилизация концов нерва вверх и вниз от уровня повреждения необходима для устранения в последующем натяжения швов и предупреждения их прорезывания;
— резекцию поврежденных концов проводят идеально острым инструментом (скальпелем, лезвием безопасной бритвы) в строго поперечном направлении после введения 2 мл 1% раствора новокаина под эпиневрий. Производят обязательное иссечение невромы на центральном конце и шванномы — на периферическом.

Критерии достаточности резекции (иссечения)

Кровоточивость сосудов эпи- и периневрия (остановку кровотечения производят прикладыванием шариков с теплым физиологическим раствором);
поперечный срез нерва имеет зернистый вид и своеобразный блеск.

Наилучший способ контроля — использование операционного микроскопа, что позволяет дифференцировать отдельные пучки аксонов.
Соединение концов поврежденного периферического нерва производят с помощью узловых эпиневральных швов.

Требования к швам на периферические нервы

1. Наложение эпиневральных швов должно производиться так, чтобы исключить скручивание нерва и несовпадение внутриствольных структур в результате смещения вокруг продольной оси.
2. При затягивании швов пучки не должны сдавливаться, искривляться и изгибаться.
Нужно стремиться к сохранению минимального диастаза между концами нерва (около 1 мм).

Правила наложения швов на периферические нервы

1. Использование атравматических игл с синтетическими нитями (10/0).
2. Перед сшиванием концы нерва укладывают в исходное положение без перекручивания по оси.
Количество швов зависит от толщины ствола нерва. Как правило, накладывают от 2 до 8 швов, играющих роль своеобразных направляющих.
3. Первые узловые круговые швы накладывают на эпиневрий по латеральному и медиальному краям нерва строго симметрично. Вкол и выкол иглы проводят вдоль нерва, отступя 2-3 мм от края. П-образные швы прочнее, но могут сдавливать аксоны.

П-образные горизонтальные швы может применять только хирург высокой квалификации.

Затем швы временно превращают в держалки, с помощью которых нерв осторожно поворачивают по оси на 180° в сторону ассистента для наложения дополнительных швов (сначала заднего, затем переднего).

Сближение концов нерва осуществляют до легкого их соприкосновения. При этом пучки при сведении не будут сдавлены и не подвергнутся искривлению. В последующем за счет некоторого прорезывания швов между концами нерва образуется необходимый диастаз приблизительно 1 мм.

Преимущества микрохирургической техники швов на нервы

Повышение точности сопоставления пучков;
улучшение качества подготовки концов нерва к сшиванию за счет более точного иссечения поврежденных участков;
возможность точной идентификации пучков на концах нерва.

Последнее обстоятельство позволяет при небольшом количестве пучков (5-6) в стволе нерва при помощи микрохирургической техники наложить отдельные швы на периневрий каждого из пучков, а затем дополнить их отдельными эпиневральными швами.

Сшитый нерв обязательно размещают в мышечном футляре для исключения сращения с апоневрозами, фасциями и кожными покровами.

Г.М. Семенов, В.Л. Петришин, М.В. Ковшова
Похожие статьи
  • 25.01.2013 39516 66
    Методика наложения швов на внутренние органы. Кишечный шов

    Кишечный шов — собирательное понятие, подразумевающее ушивание ран и дефектов брюшной части пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки. Универсальное применение этого понятия обусловлено общностью технических приемов на основе биологических законов заживления ран полых органов желудочно-кишечного тра...

    Хирургические швы
  • 24.01.2013 33654 63
    Шовный материал: требования, виды, особенности

    В отличие от весьма кратковременного воздействия на края раны хирургических игл шовный материал находится в контакте с тканями продолжительное время. Поэтому высокие требования предъявляют не только к механическим, но и к биологическим свойствам хирургических нитей.

    Хирургические швы
  • 25.01.2013 24538 14
    Методика снятия швов

    Сроки снятия швов варьируют в широких пределах в зависимости от локализации и динамики заживления раны. Как правило, узловые швы с линейных ран удаляют способом «деления пополам» на 5-й, 7-й и 9-й дни. При снятии швов с раны сложной конфигурации раньше всего их снимают с вершин лоскутов (5-е сут...

    Хирургические швы
показать еще
 
Общее в медицине