Швы на артерии

24 Января в 17:32 7212 0


Для наложения швов на сосуды необходимо соблюдение ряда условий.

1. Шов на сосуды следует накладывать только в асептических условиях.
2. Необходим широкий анатомический доступ к месту повреждения сосуда.
3. Стенки сосуда должны быть жизнеспособными, их кровоснабжение и иннервацию следует сохранить.
4. Если длина повреждения не превышает 1/3 длины окружности артерии, а диаметр сосуда не меньше 4 мм, применяется боковой сосудистый шов.
5. При повреждении больше 1/3 длины окружности артерии и диаметре сосуда менее 4 мм накладывают циркулярный шов.
6. Артерия должна быть хорошо выделена из периартериальных тканей и пережата зажимами или турникетами.

Следует использовать мягкие сосудистые зажимы или резиновые турникеты (например, манжету от хирургической перчатки).

7. Для увеличения диаметра анастомоза концы сосуда можно пересечь под углом (способ Н. А. Добровольского).
8. Шов должен накладываться без значительного натяжения, поэтому расстояние между концами поврежденного  сосуда не должно превышать 3-4 см.
9. Для уменьшения натяжения в области сосудистого шва производят мобилизацию артерии проксимальнее и  дистальнее места повреждения на протяжении до 10 см. Используют также сгибание конечности в близлежащем суставе и последующую иммобилизацию в заданном положении.
10. Для наложения шва используют микрохирургические иглодержатели и пинцеты.
11. Следует применять атравматические иглы с нерассасывающимися нитями 4/0 - 6/0.
12. Шовный материал должен обладать тромборезистентными свойствами.

Требования, предъявляемые к швам на сосуды

1. Герметичность.
2. Прочность.
3. Предупреждение сужения просвета сосуда.
4. Проведение нити через все оболочки сосудистой стенки.
5. Обеспечение хорошей адаптации интимы двух концов сшиваемого сосуда (восстановление непрерывности интимы).
6. Исключение выступания адвентиции и шовного материала в просвет сосуда.

Техника наложения шва на артерию

1. Участок артерии широко обнажают доступом непосредственно через рану или через разрез мягких тканей в типичном месте.
2. Сосуд выключают из кровообращения при помощи сосудистых зажимов или резиновых турникетов.
3. Удаляют сгустки крови поочередным приоткрыванием зажимов на центральном и периферическом концах артерии. Просвет сосуда промывают физиологическим раствором с гепарином.
4. Края поврежденного сосуда экономно иссекают на протяжении 1-2 мм, а при огнестрельных ранениях — до 1 см (в пределах неповрежденной стенки).
5. Боковой шов артерии накладывают продольно или поперечно при помощи узлового или непрерывного шва таким образом, чтобы вкол и выкол иглы были на расстоянии 1-1,5 мм от края раны; такое же расстояние следует сохранять между отдельными стежками.
6. Классический циркулярный сосудистый шов чаще всего накладывают по способу Карреля [A. Carrel, 1902]:
— вначале артерию прошивают тремя узловыми швами-держалками на равном расстоянии друг от друга;
— растягивая поочередно держалки, придают сшиваемому участку линейную форму;
— накладывают между смежными держалками непрерывный обвивной шов через все оболочки сосуда на всем протяжении его стенки;
— после прошивания каждой х/3 окружности нить обвивного шва связывают с держалкой следующего;
— расстояние между отдельными стежками шва и от края артерии 1 мм; если диаметр сосуда не превышает 3 мм, то шаг шва сокращают до 0,3-0,5 мм, расстояние от края раны 0,5-1 мм;
— места вкола и выкола иглы должны находиться на одном и том же уровне во избежание деформации анастомоза или перфорации стенки артерии.
Современная техника наложения циркулярного шва на артерию заключается в том, что на заднюю полуокружность сосуда накладывают одну П-образную держалку. Далее в стороны от нее производят ушивание сосудистой стенки с
помощью непрерывного обвивного (или узлового) шва.
7. Поочередно снимают зажимы или турникеты с центрального и периферического концов артерии. Кровотечение через линию шва останавливают прикладыванием шариков, смоченных теплым физиологическим раствором. При необходимости накладывают дополнительные узловые швы.
8. Область сосудистого шва тщательно прикрывают хорошо кровоснабжаемыми тканями. Кожную рану зашивают.

Виды швов на сосуды

I. Круговой ручной (по способам А. И. Морозовой, А. А. По-лянцева, A. Carrel и др.) (рис. 54).

shvi_054.jpg
Рис. 54. Виды круговых ручных сосудистых швов: 1 — шов Карреля с тремя держалками, 2 — шов Морозовой с двумя держалками, 3 — шов Блелокка — Полянцева с захлестом.

II. Швы с применением конструкций и протезов (по способам Д. А. Донецкого, Рауr и др.).
III. Инвагинационные швы (по способам Г. М. Соловьева, Merphy).
IV. Механический скрепочный шов.

Сравнительная оценка различных видов швов на сосуды

I. Ручные круговые сосудистые швы (могут быть как непрерывными, так и узловыми)

1. Непрерывные сосудистые швы:

Шов Морозовой (1909) — использование двух швов-держалок вместо трех упрощает методику Карреля; роль третьей держалки выполняет нить непрерывного шва.

Шов Блелокка—Полянцева (1945) — обвивной шов с захлестом накладывают между П-образными держалками, что существенно улучшает адаптацию интимы. Недостатком этого шва является необходимость наличия длинных концов сшиваемого сосуда. Все разновидности непрерывных швов опасны возможным сужением просвета сосуда, поэтому
для освоения техники сосудистого шва необходима постоянная длительная тренировка.

2. Узловые сосудистые швы.

Шов Литтмана (1954) — сосудистый анастомоз накладывают узловыми П-образными швами с узлами, расположенными с одной стороны от линии шва.
Шов Жабулея—Бриана [Brian F., Gabuley М., 1896]: после наложения двух швов-держалок
накладывают П-образные швы, узлы которых завязывают с разных сторон от линии шва.

Преимущества узловых сосудистых швов

Хорошее сопоставление интимы сосуда;
меньшая опасность сужения анастомоза в сравнении с непрерывными швами;
возможность применения у детей.


Недостатки узловых сосудистых швов

Меньшая герметичность;
относительно высокая кровопотеря через линию швов;
большее время, необходимое для формирования анастомоза.

II. Швы с применением конструкций и протезов
Метод Пайра [РаугЕ., 1900] — в оба конца поврежденного сосуда помещают протезы из магния (возможно использование канюль из различных материалов или современных синтетических сосудистых протезов), которые фиксируют наружными лигатурами. Несомненными достоинствами метода являются простота и быстрота выполнения; к недостаткам следует отнести наличие двух внешних сдавливающих лигатур и инородного тела в просвете сосуда.

Этот метод положен в основу современного способа временного шунтирования поврежденной артерии,  заключающегося в соединении концов поврежденной артерии гибкой трубкой из полимерного тромборезистентного материала

Соединение концов сосуда с помощью колец Д. А. Донецкого (1957) — оригинальная модификация протезного метода.

Металлическое кольцо с 4 шипами вводят в просвет артерии и на него фиксируют вывернутые и натянутые стенки сосуда. Кольца изготовляют различных диаметров, что позволяет выполнить анастомозы «конец в конец», «конец в бок» и «бок в бок». Шипы позволяют отказаться от внешних лигатур, но в просвете сосуда по-прежнему сохраняются инородные тела.

III. Инвагинационные сосудистые швы
Шов Мэрфи (Murphy J., 1897) — в один отрезок сосуда вводят другой и фиксируют отдельными узловыми швами. Достигается герметичность анастомоза, но отсутствует соприкосновение интимы с интимой, поэтому в оригинальном варианте способ практически не применяют.

Шов Соловьева (1952, 1955) — на центральном конце артерии на расстоянии 1,5 диаметров артерии от ее края, дважды захлестывая за адвентицию на равном расстоянии друг от друга, накладывают 4 шва на переднюю, заднюю и обе боковые поверхности. Этими же нитями, располагая их вдоль оси сосуда, прошивают край центрального конца через все оболочки снаружи внутрь, а затем — периферический конец изнутри кнаружи на расстоянии 1-2 мм от края. Потягивая за нити, сближают концы артерии; при этом центральный край выворачивается в виде манжетки интимой наружу.

При завязывании узлов манжетку вправляют в периферический конец сосуда (рис. 55).

shvi_055.jpg
Рис. 55. Шов Соловьева:
1 — наложение швов, 2 — формирование «манжетки», 3 — инвагинация «манжетки».

Преимущества шва Соловьева

— Способ технически прост;
не требует овладения техникой сосудистого шва, специального инструментария и атравматических игл;
— позволяет точно сопоставить интиму.

Относительные недостатки шва Соловьева

Значительное сужение анастомоза и невозможность использовать этот вариант шва на мелких сосудах;
высокая кровопотеря через линию шва при соединении крупных сосудов.

Наиболее успешно шов выполняется при операциях переключения артерий.

IV. Механический скрепочный шов.

Аппаратный шов позволяет точно адаптировать интиму сшиваемых сосудов, создать очень прочный анастомоз и избежать его сужения в растущем организме, быстро выполняется, устойчив к инфекции, может применяться на мелких сосудах.

Недостатки: механический шов противопоказан при значительной разнице диаметров сшиваемых сосудов, при  патологически измененных или очень коротких концах артерий, в глубоких ранах.

При наложении швов на сосуды диаметром менее 6 мм для достижения хорошего результата следует использовать микрохирургическую технику.

Правила выполнения микрохирургического шва

1. Необходимо обязательное существенное сужение площади операционного поля: рану изолируют поролоновой губкой или пленкой, в которой вырезают необходимой величины отверстие.
Отсутствие идеальных условий затрудняет работу хирурга (теряется мелкий инструментарий, запутываются нитки).
2. Использование подлокотников и специального кресла для уменьшения усталости (дрожания) рук.
3. Применение оптической аппаратуры, позволяющей увеличивать обзор операционного поля (операционного микроскопа с увеличением в 40-50 раз или лупы, увеличивающей в 8-10 раз).
4. Выполнение действий с помощью прецизионных микрохирургических инструментов и соответствующего шовного материала. Нити в атравматических иглах должны быть абсолютно гладкими (монофиламентными), не смачиваемыми, ареактивными, легко завязываться инструментальным способом. Оптимальными являются нити 10/0 толщиной 20-25 мкм.
5. Бережное отношение к тканям и стенкам сосудов: постоянное орошение их теплым физиологическим раствором.
6. Удаление адвентиции на 2-3 мм от концов сосуда. Вместо лигирования мелких сосудов применяют  электрокоагуляцию.
7. Использование только узловых швов. Вначале накладывают держалки. Для хорошего выделения интимы сосуда в его просвет вводят буж. Сосуд постоянно орошают подогретым до 37 °С физиологическим раствором с гепарином.

Для успешного наложения микрохирургического анастомоза необходимы:

тщательный гемостаз;
минимальная травма тканей;
отсутствие экстравазальных скоплений жидкости;
равномерность наложения стежков сосудистого шва;
аподактильная техника завязывания узлов;

Критериями правильного выполнения операции наложения шва на артерии являются:

хорошая пульсация сосудов;
хорошие показатели плетизмографии и ультразвукового исследования;
изменения цвета и температуры кожи;
удовлетворительное состояние линии шва;
отсутствие отека дистального сегмента конечности.

При соединении конца склерозированной артерии и протеза первый вкол иглы производится через стенку протеза в направлении снаружи внутрь, а второй вкол — через стенку артерии в направлении от интимы к адвентиции. Проведение иглы в противоположном направлении (от адвентиции к интиме) может привести к отслойке внутренней оболочки артерии с образованием тромба.

Г.М. Семенов, В.Л. Петришин, М.В. Ковшова
Похожие статьи
  • 25.01.2013 39419 66
    Методика наложения швов на внутренние органы. Кишечный шов

    Кишечный шов — собирательное понятие, подразумевающее ушивание ран и дефектов брюшной части пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки. Универсальное применение этого понятия обусловлено общностью технических приемов на основе биологических законов заживления ран полых органов желудочно-кишечного тра...

    Хирургические швы
  • 24.01.2013 33587 63
    Шовный материал: требования, виды, особенности

    В отличие от весьма кратковременного воздействия на края раны хирургических игл шовный материал находится в контакте с тканями продолжительное время. Поэтому высокие требования предъявляют не только к механическим, но и к биологическим свойствам хирургических нитей.

    Хирургические швы
  • 25.01.2013 24503 14
    Методика снятия швов

    Сроки снятия швов варьируют в широких пределах в зависимости от локализации и динамики заживления раны. Как правило, узловые швы с линейных ран удаляют способом «деления пополам» на 5-й, 7-й и 9-й дни. При снятии швов с раны сложной конфигурации раньше всего их снимают с вершин лоскутов (5-е сут...

    Хирургические швы
показать еще
 
Общее в медицине