Швы апоневроза

10 Ноября в 21:55 3812 0


Скудное кровоснабжение тканей апоневроза определяет его низкие регенераторные свойства. В свою очередь, это обусловливает необходимость длительного тесного соприкосновения соединяемых краев. Поэтому общим требованием для всех способов наложения шва апоневроза является тщательность в сопоставлении краев, исключающая интерпозицию жира.

Отсутствие обильной кровоносной сети в апоневрозе обусловливает незначительный посттравматический отек тканей. Поэтому узлы необходимо завязывать туго, без послабления нитей. При этом обеспечиваются условия для формирования прочного соединительно-тканного рубца, и, тем самым, предупреждается образование послеоперационных грыж. Для предупреждения нарушения питания при сшивании апоневроза его края следует мобилизировать только в месте наложения швов.

В то же время отсутствие достаточной мобильности апоневротических листков чревато увеличением напряжения краев раны и прорезанием швов. Отделять апоневроз от подлежащих тканей лучше тупым путем. И только в том случае, когда это не удается, используют классическую методику разделения тканей желобоватым зондом и скальпелем (ножницами).

Соединить края апоневроза можно: (рис. 14.1):
- с помощью простого узлового шва;
- «внахлест»;
- с образованием дубликатуры.

Способы соединения листков апоневроза: а) с помощью простого узлового шва; б)   «внахлест»; в) с образованием дубликатуры
Рис. 14.1 Способы соединения листков апоневроза: а) с помощью простого узлового шва; б)   «внахлест»; в) с образованием дубликатуры

Учитывая длительность формирования рубца, раньше для прошивания апоневроза использовали нерассасывающиеся нити (шелк, лавсан, капрон и др.). В последние годы произошли серьезные изменения в выборе шовного материала.

Использование традиционных нерассасывающихся нитей постепенно уходит в прошлое. Для соединения рассеченного апоневроза хирурги все чаще применяют современные рассасывающиеся нити, которые полностью отвечают основным требованиям, предъявляемым к швам апоневроза. Популярным становится быстро накладываемый непрерывный обвивной шов синтетическими рассасывающимися нитями (полисорб, биосин, викрил, максон, PDS). Для этой цели используют нити с условным диаметром 1 или 2. Некоторые хирурги отдают предпочтение двойным нитям (loop).

Зашить двойной нитью не сложно. После первого стежка формируют узел. Затем накладывают обвивной шов обеими нитями. В конце его фиксируют и срезают одну из нитей. Оставшейся нитью продолжают прошивание в обратном направлении, после чего нити завязывают.

Простой узловой шов. На расстоянии 0,8-1 см от края разреза производят укол иглы снаружи внутрь, выкалывают на симметричном участке противоположного края (рис. 14.2). Необходимо следить, чтобы захватывать в шов только апоневротические ткани. Швы накладывают на расстоянии 0,5-1 см друг от друга. Используют атравматическую иглу, изогнутую на 1/2 длины окружности, с трехгранным поперечным сечением тела и острым режущим (трехгранным) острием.

Швы,расположенные поперечно к ходу апоневротических волокон,при затягивании узлов могут разволокнить ткань апоневроза. Во избежание данного осложнения рекомендуют использовать швы с разной длиной стежка или же накладывать их под углом относительно хода апоневротических волокон (рис. 14.3).

Узлы завязывают туго, не допуская послабления нитей при завязывании второй петли узла. Располагают их так, чтобы они находились сбоку от краев соединяемых листов апоневроза.

В тех случаях, когда прогнозируется длительное заживление соединяемых тканей (например, при диагностике кахексии, планируемом проведении лучевой или химиотерапии) можно воспользоваться узловым швом апоневроза нерассасывающимися нитями (полипропилен, полиэфиры).

Простой узловой шов апоневроза
Рис. 14.2 Простой узловой шов апоневрозаРис. 14.3 «Хаотичное» расположение стежков простого узлового шва позволяет избежать разволокнения апоневроза при завязывании узлов


При диастазе листков апоневроза довольно часто накладывают П-образный выворачивающий узловой шов (рис. 14.4).

Данный шов применяют при значительном расхождении краев апоневроза. Он снижает риск прорезания нити и обеспечивает увеличение площади непосредственного контакта соединяемых тканей. Первый укол производят снаружи внутрь на более мобильном листке апоневроза, а выкол - на симметричном участке другого листка. Затем на этом же крае, отступив по ходу разреза 1,5-2 см от места выкалывания иглы, нить проводят в противоположном направлении через оба края апоневроза. Для повышения прочности П-образных швов их ориентируют под углом к направлению хода волокон.

При затягивании узла края апоневроза выворачиваются и соприкасаются внутренними поверхностями.

Для наложения П-образного шва с образованием дубликатуры апоневроза (рис. 14.5) необходима большая мобилизация краев апоневроза. Иглу вкалывают снаружи внутрь на более мобильном листке рассеченного апоневроза.

П-образный выворачивающий шов апоневроза
Рис. 14.4 П-образный выворачивающий шов апоневроза

Противоположный лоскут прошивают кнаружи в боковом направлении. Далее нить проводят на противоположный край, прошивая апоневроз изнутри наружу. При этом расстояние между местом входа и выхода нити на изначально прошиваемом листке должно быть равно ширине стежка на другом листке апоневроза. При затягивании нитей более мобильный листок апоневроза располагается над менее мобильным, образуя по линии шва «нахлест». Если мобильность лоскута позволяет оставить лоскут достаточной длины (1,5-2 см), то можно сформировать дубликатуру. Для этого свободную часть верхнего лоскута следует прикрепить отдельными узловыми швами к нижнему лоскуту. При этом площадь соприкасания листков апоневроза будет достаточной для формирования крепкого рубца.

Шов Жирара-Сика - отдельный узловой шов с образованием дубликатуры апоневроза (рис. 14.6). Край верхнего (более мобильного) лоскута апоневроза прокалывают снаружи внутрь на расстоянии 0,7-1 см от края. На противоположном листке формируют стежок перпендикулярно ходу раны. Для этого вкалывают иглу на наружной поверхности нижнего лоскута на таком же расстоянии от края. Выкалывают в том же направлении в пределах 1-1,5 см от предыдущего места ее выкалывания. Затягивая узел, формируют ду бликатуру апоневроза, которая обеспечивает достаточную площадь соединения его листков.

П-образный шов апоневроза с образованием дубликатуры
Рис. 14.5 П-образный шов апоневроза с образованием дубликатуры
Рис. 14.6 Отдельный узловой шов с образованием дубликатуры (шов Жирара-Сика)

Шов в виде шинельной складки (рис. 14.7) применяют для укрепления передней стенки пахового канала, не прибегая к его вскрытию (способы Черни, Ру). Сначала соответственно кривизне иглы делают стежок вдоль волокон верхнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота. Отступив 1,5-2 см от стежка в том же направлении прошивают и нижний листок. В первый стежок можно захватить волокна внутренней косой мышцы живота (Ру). Завязывая узлы, формируют складку апоневроза.

 а, б - шов апоневроза в виде шинельной складки
Рис. 14.7 а, б - шов апоневроза в виде шинельной складки

Нычик А.3.
Похожие статьи
  • 25.01.2013 39871 66
    Методика наложения швов на внутренние органы. Кишечный шов

    Кишечный шов — собирательное понятие, подразумевающее ушивание ран и дефектов брюшной части пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки. Универсальное применение этого понятия обусловлено общностью технических приемов на основе биологических законов заживления ран полых органов желудочно-кишечного тра...

    Хирургические швы
  • 24.01.2013 33955 63
    Шовный материал: требования, виды, особенности

    В отличие от весьма кратковременного воздействия на края раны хирургических игл шовный материал находится в контакте с тканями продолжительное время. Поэтому высокие требования предъявляют не только к механическим, но и к биологическим свойствам хирургических нитей.

    Хирургические швы
  • 25.01.2013 24649 14
    Методика снятия швов

    Сроки снятия швов варьируют в широких пределах в зависимости от локализации и динамики заживления раны. Как правило, узловые швы с линейных ран удаляют способом «деления пополам» на 5-й, 7-й и 9-й дни. При снятии швов с раны сложной конфигурации раньше всего их снимают с вершин лоскутов (5-е сут...

    Хирургические швы
показать еще
 
Общее в медицине