Этапы формирования хирургического узла

08 Ноября в 19:38 1423 0


Хирургический узел - это результат этапного выполнения комплекса действий. Причем каждый последующий этап является логическим продолжением предыдущего.

Составляющими элементами упомянутого комплекса действий есть: -захват нити;
- формирование петли за счет переплетения концов нити;
- затягивания петли до полного соединения краев раны.

Правильное выполнение всех этапов обеспечивает достижение высокого качества и надежности хирургических узлов.
Захват нити. Эта простая на первый взгляд процедура имеет очень важное значение для правильного завязывания узлов.

Неправильный захват нити предполагает последующие неудобства манипуляций и, в конечном итоге, ненадежность узла. При правильном захвате узлы вяжутся легко, поэтапно, без перекручивания нитей. Каждому способу формирования петель соответствует определенный захват. Поэтому при овладении методикой завязывания петель обратите особое внимание на этот элемент.

Формирование петли за счет переплетения концов нити. Выбор узла зависит от сложившейся оперативной ситуации и определяется клиническими и конструктивными его характеристиками. В современной хирургии достаточно много видов надежных узлов, правила формирования которых определяются природой используемого шовного материала, характером сшиваемых тканей и степенью их натяжения и т.п.

Затягивания петли до полного соединения краев раны. Следующим этапом завязывания хирургического узла является затягивания петли до полного соединения краев раны.

Сформулируем несколько практических советов. Затягивать петлю следует пальцами, а не кистью. Точность движений при затягивании петли пальцами безусловно выше, чем при работе кистью. Подушечки дистальных фаланг пальцев, особенно обладая повышенной чувствительностью, обеспечивают необходимую амплитуду движений.

Существуют разные способы затягивания петель, каждый из которых имеет преимущества и недостатки. Наиболее удобным считается способ затягивания петли II пальцами обеих кистей (рис. 9.1). При этом пальцы располагают вблизи переплетения. Натягивая нити в противоположном направлении, затягивают петлю. Указанный способ очень удобен при манипуляциях в глубине раны.

Затягивание петли II пальцами обеих кистей
Рис. 9.1 Затягивание петли II пальцами обеих кистей

В тех случаях, когда требуется приложить к нити строго дозированное усилие, например, при лигировании воспаленной и инфильтрированной брыжейки червеобразного отростка, при затягивании петли из тонкого шовного материала или при сопоставлении тканей со значительным натяжением используют пружинящее затягивание петли I пальцами обеих кистей (рис. 9.2).

Затягивание петли I пальцами обеих кистей
Рис. 9.2 Затягивание петли I пальцами обеих кистей

При этом нить захватывают тремя пальцами, а I пальцами нажимают вблизи переплетения. Для обеспечения точности и дозированности движений необходимо соприкасаться межфаланговыми суставами I пальцев. В этом положении легко почувствовать «пружинящие» свойства нити. К сожалению, этот способ не приемлем при затягивании петель в глубине раны.

При затягивании петель глубоко расположенных швов при узком операционном доступе можно воспользоваться способом затягивания петли II пальцем (рис. 9.3). Петлю затягивают II пальцем кисти, который помещают сверху прямо на переплетение нити. Надавливая пальцем на переплетение, низводят петлю вглубь раны. При этом другой кистью натягивают противоположный конец нити. Переплетение нити скользит вниз, и момент достижения дна раны четко ощущается II пальцем. При дальнейшем надавливании на переплетение края раны сближаются. Нить при таком способе затягивания испытывает незначительную нагрузку. Это предохраняет ее от разрыва, а сшиваемые ткани от травмы.

Низведение петли дистальной фалангой II пальца кисти
Рис. 9.3 Низведение петли дистальной фалангой II пальца кисти

Низведение петли в глубь раны указанным способом можно производить II пальцем, как правой, так и левой кисти.
Затягивая петли на поверхности кожи, необходимо расположить узел сбоку от линии разреза (раны) (рис. 9.4). Для этого после формирования первой петли концы нити переводят ближе к хирургу. Затем, нажимая II пальцем кисти вблизи переплетения, затягивают первую петлю, располагая при этом нити под углом 45° к поверхности кожи.

Затягивание петли на поверхности кожи. Расположение узла сбоку от линии разреза (раны)
Рис. 9.4 Затягивание петли на поверхности кожи. Расположение узла сбоку от линии разреза (раны)

Описанные манипуляции приводят к размещению переплетения нитей сбоку от линии разреза (раны). Для того, чтобы не допустить смещения переплетения при завязывании последующих петель, рекомендуется держать обе нити постоянно натянутыми (рис. 9.5) и затягивать их, располагая концы вдоль раны (рис. 9.6).



 Затягивание петли на поверхности кожи. Затягивая узел, располагают нити под углом 45° к поверхности кожи
Рис. 9.5 Затягивание петли на поверхности кожи. Затягивая узел, располагают нити под углом 45° к поверхности кожи

Затягивание петли на поверхности кожи. Расположение концов нити вдоль раны
Рис. 9.6 Затягивание петли на поверхности кожи. Расположение концов нити вдоль раны

Затягивание петель адаптирующих швов на поверхности кожи имеет свои особенности. Например, после формирования стежка шва Мак-Миллана-Донати нити натягивают. Для улучшения сопоставления тканей, их (в натянутом состоянии) переводят на противоположную от линии разреза сторону. Затем затягивают первую петлю, располагая при этом нити под углом 45° к поверхности кожи.

Сила затягивания нитей. Захватывать нити пальцами при затягивании петли следует как можно ниже к переплетению нитей - это уменьшает риск разрыва нити и повышает надежность затягивания. Кроме того, чем ближе к переплетению нитей находятся пальцы, тем лучше чувствуется степень натяжения нитей.

Узел необходимо затягивать до тех пор, пока не прекратится скольжение нити и произойдет сближение краев раны. Вместе с тем, необходимо стараться накладывать узел без натяжения и сдавления сшиваемых тканей. Слишком сильное стягивание может вызвать их ишемию, замедляя процесс формирования соединительного рубца. Как уже упоминалось, назначением шва является сближение тканей до плотного их соприкосновения. В то же время, если узел «недотянут», между краями раны остается свободное пространство.

Со временем оно заполняется грануляционной тканью, которая, в свою очередь, реорганизуется в плотный грубый рубец. Кроме того, при недостаточно плотном сопоставлении краев раны, кровь, которая неминуемо заполняет упомянутое свободное пространство, легко инфицируется. Воспалительный процесс может привести к несостоятельности шва. Недостаточное затягивание шва при зашивании ран внутренних органов может привести к потере герметичности. А это, в свою очередь, чревато развитием кровотечения, перитонита, эмфиземы и пр.

Начинающих хирургов зачастую волнует вопрос: как подобрать оптимальную силу затягивания ниток? Ответ на него приходит с опытом, когда хирург начинает чувствовать ту «границу», которая отделяет слабое и излишнее затягивание.

Использование инструментов для затягивания узла повышает риск разрыва нити. Дело в том, что в месте фиксации нити брашнами инструмента она неминуемо повреждается. Впоследствии, при затягивании петли, в этом месте может произойти ее разрыв даже при незначительной нагрузке. Особенно подвержены повреждению монофиламентные нити и кетгут. Они легко травмируются, причем следы от захвата инструментами бывают заметными даже невооруженным глазом.

Атравматичность затягивания. Вполне понятно, что риск повреждения окружающих органов и тканей возрастает в случае завязывания узлов с помощью инструмента. В этом случае прикладывание чрезмерного усилия может привести к разрыву нити и травматизации соседних органов. Иногда браншами иглодержателя или зажима вместо нити ошибочно можно захватить стенку органа или сосуд. Нередки случаи соскальзывания инструмента и повреждения при этом окружающих тканей.

Излишнее затягивание нити может разорвать (перерезать) ткани, травмируя сосуды, нервы или протоки. Особенно легко «перерезываются» ткани при наложении швов на пораженный атеросклерозом сосуд, или на воспаленный и инфильтрированный орган (например, брыжейку флегмонозно измененного червеобразного отростка).

Направление затягивания. Затягивать нити необходимо в правильном направлении - это снижает сопротивление петли затягиванию. Если затягивать нити по линии стежка, то они ложатся ровно, уменьшается площадь соприкосновения и, следовательно, уменьшает риск их перетирания и разрыва. К тому же, если нити петли затягивать неправильно, то формируется асимметричная петля, которая легко развязывается.

При затягивании узла слагающая вектора силы должна либо равняться нулю, либо быть направлена в сторону ткани (рис. 9.7). Для этого следует соблюдать правило: линия натяжения нитей должна быть прямой или обращенной изгибом в сторону тканей. Направление вектора силы в противоположную сторону может привести к отрыву лигатуры вместе с тканью.

Направление вектора силы при затягивании узла
Рис. 9.7 а.б.в Направление вектора силы при затягивании узла

Нычик А.3.
Похожие статьи
  • 25.01.2013 39840 66
    Методика наложения швов на внутренние органы. Кишечный шов

    Кишечный шов — собирательное понятие, подразумевающее ушивание ран и дефектов брюшной части пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки. Универсальное применение этого понятия обусловлено общностью технических приемов на основе биологических законов заживления ран полых органов желудочно-кишечного тра...

    Хирургические швы
  • 24.01.2013 33931 63
    Шовный материал: требования, виды, особенности

    В отличие от весьма кратковременного воздействия на края раны хирургических игл шовный материал находится в контакте с тканями продолжительное время. Поэтому высокие требования предъявляют не только к механическим, но и к биологическим свойствам хирургических нитей.

    Хирургические швы
  • 25.01.2013 24639 14
    Методика снятия швов

    Сроки снятия швов варьируют в широких пределах в зависимости от локализации и динамики заживления раны. Как правило, узловые швы с линейных ран удаляют способом «деления пополам» на 5-й, 7-й и 9-й дни. При снятии швов с раны сложной конфигурации раньше всего их снимают с вершин лоскутов (5-е сут...

    Хирургические швы
показать еще
 
Общее в медицине