Выполнение вторичных эндоваскулярных вмешательств у больных после проведённой эндоваскулярной или хирургической реваскуляризации

03 Августа в 10:47 1496 0


Больные ИБС, перенесшие операцию коронарного шунтирования

После выполнения операции коронарного шунтирования у ряда больных возобновляется клиническая картина стенокардии или возникают признаки безболевой ишемии миокарда. По данным литературы, рецидивирование симптомов ишемии миокарда после проведения коронарного шунтирования происходит у 4-8% больных в год. Это связано с прогрессированием атеросклероза в нативных коронарных артериях (5% в год) или с окклюзией шунтов. Чаще всего происходит окклюзия аутовенозных шунтов: в первую неделю 7%, в первый год 15-20%, затем — 1-2% в год в течение первых 5-6 лет и 3-5% в год в последующие 6-10 лет. Через 10 лет после операции констатируют окклюзию около 50% аутовенозных шунтов, и только у половины из шунтов, оставшихся проходимыми, отсутствуют признаки значимого стенозирования. Артериальные шунты поражаются значительно реже и остаются проходимыми зачастую в течение 10-15 лет.

Рецидивирование стенокардии и признаков ишемии миокарда в течение первых 30 дней после операции возникает вследствие несостоятельности шунтов или их тромбоза. Кроме того, рецидивирование может быть обусловлено неполной реваскуляризацией или наличием стенозов дистальнее шунтированного сегмента коронарной артерии. Возобновление приступов стенокардии или возникновение приступов стенокардии или возникновение объективных признаков ишемии миокарда в сроки 1-12 мес чаще обусловлены стенозированием шунтов в области анастомозов; при более поздних сроках рецидивирования ишемии миокарда вероятнее появление новых стенозов в нативных артериях или шунтах.

Для уточнения причины возникновения симптомов ишемии и выбора тактики дальнейшего лечения (в том числе вторичной эндоваскулярной реваскуляризации) показано проведение коронарошунтографии. Однако это исследование не следует проводить больным, если вследствие возраста или сопутствующей патологии выполнение повторных операций реваскуляризации невозможно. В таких ситуациях целесообразно тщательно подобрать медикаментозную терапию. 

Эндоваскулярное лечение или повторная операция коронарного шунтирования? 

Стенозирование шунтов вызывает нарастание признаков ишемии миокарда различной степени, что может привести к повторным операциям реваскуляризации. Риск повторной операции коронарного шунтирования выше по сравнению с первичной операцией (смертность составляет 7-10%), а её эффективность ниже. Как правило, своевременное проведение эндоваскулярного лечения стеноза или окклюзии как венозных, так и артериальных шунтов приводит к полному устранению симптомов ишемии миокарда. Баллонную ангиопластику в области швов анастомоза можно безопасно проводить в течение первых дней после операции. Внутрикоронарное введение тромболитических препаратов при необходимости можно проводить в конце первой недели. Опыт применения ингибиторов тромбоцитарных рецепторов IIb-IIIa невелик, однако, вероятно, при этом риск геморрагических осложнений ниже по сравнению с тромболизисом. 

Наличие у больного «старых» диффузно поражённых шунтов с дегенеративными изменениями и отсутствие проходимого артериального кондуита к передней нисходящей артерии может стать показанием для проведения повторной операции коронарного шунтирования. Если есть функционирующий шунт к передней нисходящей артерии, наоборот, необходимо проводить эндоваскулярное лечение поражённых шунтов или нативных коронарных артерий. При наличии давних окклюзии передней нисходящей артерии с низкой вероятностью успеха ТБКА возможно проведение маммарного шунтирования через малоинвазивный доступ без использования искусственного кровообращения. Такая стратегия снижает риск повторного оперативного вмешательства, особенно у больных с сопутствующей патологией и исходно повышенным риском осложнений. 


Прямое стентирование считают методом выбора изолированных стенозов аутовенозных шунтов, использование специальных устройств для защиты дистального русла от эмболизации фрагментами тромбов (дегенеративных масс бляшки) снижает риск осложнений (см. рис.). 

Эндоваскулярная ловушка для профилактики микроэмболизации (А) и этапы ее использования в процессе имплантации стентов (Б, В)

Лечение больных с рестенозом после эндоваскулярного лечения коронарных артерий 

Рестеноз коронарной артерии в течение 6 мес развивается у 32-40% больных после ТБКА. Первичный успех процедуры после баллонной ангиопластики первичного рестеноза не отличается от результатов лечения новых стенозов. Однако риск рецидивирования симптомов значительно повышается при баллонной ангиопластике повторных рестенозов и достигает 50-53% при проведении четвёртой ангиопластики по поводу третьего эпизода рестеноза. 

Наиболее частыми факторами, повышающим риск развития повторных рестенозов, при проведении баллонной ангиопластики первичного рестеноза служит временной интервал от 60 до 90 дней между первичной ангиопластикой и возникновением рестеноза; расположение стеноза в передней нисходящей артерии; сахарный диабет; АГ; нестабильная стенокардия; необходимость выполнения дилатаций давлением более 7 атм.; множественные (более трех) дилатации баллона в процессе процедуры. Из них наиболее важным фактором считают временной интервал между первичной ангиопластикой и лечением рестеноза.

Лечение внутристентового рестеноза

Внутристентовый рестеноз достигает своего пика к 1-3 мес после процедуры, позже чем через 12 мес это осложнение возникает очень редко. В нескольких исследованиях было показано, что, по данным повторной КАГ, просвет коронарной артерии увеличивается в период с 6 мес до 3 лет после процедуры. Это позволяет считать, что контрольная КАГ через 6 мес после стентирования переоценивает риск рестеноза. К развитию внутристентового рестеноза располагают такие факторы, как малый диаметр артерии, недостаточный диаметр просвета артерии сразу после стентирования, большой процент резидуального стеноза после процедуры, расположение стеноза в передней нисходящей артерии, длина стента, сахарный диабет. 

Возникновение гиперплазии интимы, ведущей к рестенозу, не всегда сопровождается возникновением симптомов ишемии миокарда.

Савченко А.П., Черкавская О.В.
Эндоваскулярные операции на коронарных артериях
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия