Выбор тактики ведения больных: перкутанное коронарное вмешательство или АКШ

19 Апреля в 0:21 2758 0


В случаях однососудистого поражения с показаниями для реваскуляризации обычно выполняют перкутанное коронарное вмешательство с имплантацией стента и сопутствующим назначением блокаторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa. Хирургическую реваскуляризацию выполняют лишь, если анатомия коронарного русла не способствует безопасному выполнению перкутанного вмешательства (например при чрезмерных поворотах сосуда или выраженной ангуляции).

В случаях поражения ствола или трех сосудов, особенно при наличии дисфункции ЛЖ, обычно выполняют операцию АКШ, которая улучшает прогноз выживаемости больных, качество жизни и снижает уровень госпитализации. Более того, АКШ характеризуется лучшим, по сравнению с перкутанным вмешательством, соотношением стоимости и эффективности, поскольку эффективнее обеспечивает уменьшение выраженности симптомов и снижает потребность в повторном вмешательстве.

В случаях двусосудистого заболевания (или трехсосудистого поражения, при возможности стентирования) выбор тактики ведения пациентов осуществляется индивидуально. Анализ подгруппы пациентов с нестабильными формами ИБС в исследованиях CABRI (Coronary Angioplasty versus Bypass Revascularization Investigation, 1996) и BARI (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation, 1997) не выявил достоверных отличий внутригоспитальной смертности и количества случаев ИМ в группах ангиопластики и АКШ. Тем не менее, количество повторных процедур реваскуляризации было больше при выполнении перкутанных вмешательств (40–60%), чем АКШ (5–10%). Наблюдение в исследовании BARI длилось 7 лет; за этот период не выявлено отличия в уровне смертности. Лишь в подгруппе пациентов с сахарным диабетом исход был лучшим при выполнении АКШ, чем ангиопластики.

В рандомизированном исследовании ARTS (Arterial Revascularization Therapies Study) сравнивали результаты и соотношение затрат и эффективности выполнения стентирования сравнительно с АКШ у 1200 пациентов со множественными поражениями сосудов сердца, среди которых было 36% пациентов с нестабильными формами ИБС. Лечение было успешным у 97% пациентов в группе стентирования и у 96% —хирургического вмешательства. Суммарное количество неблагоприятных событий (смерть, ИМ, инсульт, потребность в реваскуляризации) через 30 дней составляло 8,7% в группе стентирования и 6,8% — в группе АКШ (отличия недостоверные). При 2-летнем наблюдении заметили разницу между группами (20,5% против 15,2%) вследствие потребности в дальнейшем выполнении реваскуляризации в группе стентирования. Другие исследования дали противоречивые результаты.

В общем, нет четких доказательств преимуществ одной стратегии лечения сравнительно с другой. Впрочем, у многих пациентов со множественным поражением сосудов сердца некоторые повреждения сосудов не могут быть устранены путем ангиопластики и стентирования, потому хирургическое вмешательство должно быть методом первого выбора.

У некоторых пациентов со множественным поражением сосудов, которые нуждаются в тотальной реваскуляризации (что невозможно достичь при перкутанном вмешательстве), но у которых ранняя операция ассоциируется с очень высоким риском, можно отдать преимущество стратегии первоначального перкутанного вмешательства, направленного лишь на причинное повреждение. Поэтапное перкутанное лечение можно выполнять также у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. У пациентов с сужением ствола левой коронарной артерии и тяжелыми сопутствующими заболеваниями в определенных случаях избирают ангиопластику с имплантацией стента.

Инвазивная или консервативная стратегия лечения

В 2 рандомизированных исследованиях сравнивали результаты современных хирургических вмешательств и медикаментозной терапии. В исследование FRISC-II (1999) включили 2457 пациентов с нестабильными формами ИБС групп высокого риска. У всех пациентов на протяжении последних 48 ч возникла боль в грудной клетке, которая сопровождалась депрессией сегмента ST, инверсией зубца Т или биохимическими маркерами повреждения миокарда. В группе ранней инвазивной стратегии выполняли перкутанное вмешательство в среднем через 4 дня или АКШ — через 8 дней. В другой группе вмешательства выполняли лишь в случае тяжелой стенокардии. Процедуры реваскуляризации осуществили на протяжении первых 10 дней у 71% пациентов в первой (инвазивной) и у 9% во второй (консервативной) группе, а на протяжении первых 12 мес — соответственно у 78 и 43% пациентов. В частности, через 1 год перкутанное коронарное вмешательство осуществили у 44 и 21% пациентов; АКШ — у 38 и 23%. Через 1 год наблюдения проследили вероятную разницу общей смертности: 2,2% против 3,9% (относительный риск 0,57; 95% ДИ 0,36–0,90), а также ИМ: 8,6% против 11,6% (относительный риск 0,74; 95% ДИ 0,59–0,94) в пользу инвазивной стратегии. Количество пациентов с симптомами стенокардии, которые требовали новых госпитализаций, в группе инвазивной стратегии было вдвое меньше.



В исследование TACTICS включили 2220 пациентов с острым коронарным синдромом без персистирующей элевации сегмента ST, которых рандомизировали в группы ранней (2–48 ч) инвазивной стратегии, включая рутинную коронарную ангиографию с дальнейшей реваскуляризацией (если она была необходимой) и более консервативной стратегии, когда катетеризацию выполняли лишь в случае объективных признаков возвратной ишемии или патологических результатов стресс-теста. В этом исследовании у 60% пациентов группы инвазивной терапии осуществили процедуру в госпитале, тогда как у 36% пациентов группы медикаментозной терапии осуществили процедуру реваскуляризации. Несмотря на это, частота первичной конечной точки (общее количество случаев смерти, нефатального ИМ и регос питализации вследствие острого коронарного синдрома) достоверно снизилась при 6-месячном наблюдении в группе инвазивной стратегии (19,4 и 15,4%, абсолютное снижение риска — 4%, относительный риск 0,78; p=0,025).

Несколько метаанализов, проведенных S.R. Mehta и соавторами (7 исследований), показали преимущество рутинной (то есть для всех больных с нестабильной стенокардией) перед селективной (по показаниям) процедуры перкутанного коронарного вмешательства, но авторы отмечают сложность этого анализа в связи с переходом больных из одной группы в другую уже после рандомизации. В более поздних исследованиях установлено, что при продолжительном наблюдении инвазивная тактика имеет преимущество перед консервативной только у больных с повышенным уровнем тропонина (то есть высокого риска).

Что касается эффективности стентирования в зависимости от типов стентов (металлических стентов — BMS), покрытых лекарством (элютинг-стентов — DES), в последние 2 года появились исследования и анализы национальных регистров острого коронарного синдрома, в которых подвергались сомнению преимущества DES-стентов. Так, анализ шведского регистра Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry (SCAAR) включал всех пациентов, которым в 2003 и 2004 г. имплантированы DES (6033 больных) и металлические стенты (13 738 пациентов). Оказалось, что через 3 года не было различий в частоте кардиальной смерти и ИМ в двух группах. Через 6 мес в группе DES чаще отмечали жесткие конечные точки с достоверной разницей. Авторы считают, что снижение частоты смерти/ИМ в течение первых 6 мес на 13,7% компенсируется их повышением на 12,7% на протяжении следующего года при DESстентировании. Между 6 мес и 3 годами только риск смерти был на 30% выше у пацинтов DES-группы.

На конгрессе в Барселоне Robbert de Winter представил окончательные результаты исследования ICTUS (Invasive Versus Conservative Treatment in Unstable Coronary Syndromes ). В течение 3 лет наблюдали 1200 пациентов, перенесших острый коронарный синдром без подъема сегмента ST. Больных распределили на две группы — группу с ранней (в течение 48 ч после появления симптомов и повышения уровня тропонина) инвазивной стратегией и группу селективной стратегии, в которой проводили оптимальное медикаментозное лечение, а перкутанное коронарное вмешательство проводили только в случае рефрактерной ишемии или наличия ишемии при нагрузочном тестировании перед выпиской. Исследование показало отсутствие преимущества ранней инвазивной стратегии у этих больных по сравнению с оптимальной медикаментозной терапией. Частота первичных точек — смертность, ИМ или повторная госпитализация по поводу острого коронарного синдрома не отличались в обеих группах при наблюдении в течение 3 лет. Эти результаты отличаются от опубликованных ранее — FRISC II и RITA-3 (Randomized Intervention Trial of Unstable Angina).

Итак, современная инвазивная стратегия после предшествующего применения современных противоишемических и противотромботических лекарственных средств у пациентов с нестабильной стенокардией только с высокой степенью риска снижает вероятность смерти, ИМ, количество симптомов и повторных госпитализаций по сравнению с консервативной стратегией (уровень доказательности А).


М.И. Лутай, А.Н. Пархоменко, В.А. Шумаков, И.К. Следзевская "Ишемическая болезнь сердца"
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия