Выбор протеза для конкретного пациента

20 Февраля в 12:25 632 0


Выбор типа протеза для конкретного пациента должен включать анализ риска и преимуществ, а также недостатков основных типов заменителей клапанов (развитие кровотечений при использовании механических протезов и риск проведения повторной операции при установке биологических протезов). Результаты рандомизированных и нерандомизированных исследований позволяют оценить эти риски согласно характеристикам пациента. Возраст считают важным фактором, так как риск кровотечения повышается с его увеличением, тогда как ожидаемый срок службы биологического протеза повышает продолжительность жизни у пожилых. Тем не менее при выборе протеза клапана не следует переоценивать значение возраста. 

Необходимо принимать во внимание кардиологические и внесердечные характеристики пациента, влияющие на продолжительность жизни, так же как и риск кровотечения, деградации биологического протеза и проведения повторной операции. Более того, крайне важно проинформировать больного и принять во внимание его пожелания в отношении повторной операции или, напротив, разъяснить ограничения и риски антикоагулянтной терапии, рекомендации, связанные с образом жизни, или, например, перспективы беременности. 

Принятие окончательного решения о типе используемого клапана осуществляют индивидуально при взаимодействии больного, кардиолога и кардиохирурга. С этим связано то, что руководства Европейского общества кардиологов подчеркивают важность желания информированного пациента, а это служит рекомендацией класса I для механических и биологических протезов (табл. 1 и 2). Возраст, в котором предпочтительно использование биологического протеза, составляет около 65-70 лет. Четких пороговых значений этого показателя нет, т.е. он имеет относительное значение. Согласно руководствам Американского кардиологического колледжа (ACC) и Американской ассоциации кардиологов (AHA), собственно возраст относят к рекомендациям класса IIa. 

Таблица 1
Выбор протеза: преимущества механического протеза1 
Класс
Желание информированного пациента и отсутствие противопоказаний для длительной антикоагуляцииIC
Пациенты с повышенным риском развития структурной деградации клапана2IC
Пациенты, уже получающие антикоагулянтную терапию в связи с другими механическими протезамиIC
Пациенты, уже получающие антикоагулянтную терапию вследствие риска развития тромбоэмболии3IIaC
Возраст младше 65-70 лет и предполагаемая длительная продолжительность жизни4IIaC
Пациенты, у которых повторная операция будет сопровождаться высоким риском вследствие дисфункции ЛЖ, предшествующего АКШ и множественных протезов клапановIIaC
Примечания. 1 - решение основано на интегральной оценке нескольких факторов, приведенных в таблице. 
2 - молодой возраст, гиперпаратиреоз. 
3 - факторы риска развития тромбоэмболии: выраженная дисфункция ЛЖ, ФП, тромбоэмболия в анамнезе, состояние гиперкоагуляции. 
4 - в соответствии с возрастом, полом, сопутствующими заболеваниями и ожидаемой продолжительностью жизни, характерной для конкретного региона. 


Изменено (с разрешения): Vahanian A., Baumgartner H., Bax J. et al. Guidelines on the management of valvular heart disease: The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. - 2007. - N. 28. - P. 230-268. 

Таблица 2
Выбор протеза: преимущества биологического протеза1 
Класс
Желание информированного пациентаIC
Невозможность проведения качественной антикоагулянтной терапии (противопоказания или высокий риск, нежелание, проблемы комплайенса, образ жизни, род деятельности)IC
Повторная операция по поводу тромбоза механического клапана у пациента с доказанным плохим контролем антикоагулянтной терапииIC
Пациенты, у которых повторная операция в будущем сопровождается малым рискомIIaC
Ограниченная продолжительность жизни2, выраженная коморбидность или возраст старше 65-70 летIIaC
Молодые женщины, планирующие беременностьIIbC
Примечания. 1 - решение основано на интегральной оценке нескольких факторов, приведенных в таблице. 
2 - в соответствии с возрастом, полом, сопутствующими заболеваниями и ожидаемой продолжительностью жизни, характерной для конкретного региона. 

Изменено (с разрешения): Vahanian A., Baumgartner H., Bax J. et al. Guidelines on the management of valvular heart disease: The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. - 2007. - N. 28. - P. 230-268.

Alec Vahanian, Bernard Iung, Luc Piérard, Robert Dion и John Pepper
Клапанные пороки сердца
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия