Внутрисосудистые методы лечения расслаивающей аневризмы аорты

07 Марта в 13:39 2667 0


Общепринятое лечение расслаивающей аневризмы типа А по Стэнфорду (типы I, II по Де Бейки) состоит из хирургической реконструкции восходящей аорты с полной или частичной резекцией расслоившегося сегмента аорты. В этом случае внутрисосудистые методы лечения применяют только для предотвращения снижения кровотока перед хирургическим вмешательством на восходящей аорте путем дистальной фенестрации в случаях торакоабдоминального распространения расслоения (тип I по Де Бейки) и возникновения периферических ишемических осложнений. 

Однако внутрисосудистая установка стент-графта в дополнение к общепринятому хирургическому лечению имеет определенные возможности в будущем в отношении реконструкции аорты за счет герметизации единичного (или множественных) проксимального входного надрыва с помощью покрытой дакроном основы и последующего тромбоза ложного просвета. Реконструкция спавшегося истинного просвета может сопровождаться восстановлением кровотока по боковым ветвям аорты (рис. 1). Большинство вариантов возникающего синдрома гипоперфузии подлежат лечению с помощью внутрисосудистых методов, особенно с учетом того факта, что показатель периоперационной летальности у больных с острыми периферическими ишемическими осложнениями сходен с таковым у больных с мезентериальной ишемией и достигает 89%. 

Гипоперфузия дистальной аорты вследствие окклюзирующего варианта расслаивающей аневризмы типа B (установка стент-графта в истинном просвете проксимальной нисходящей аорты позволила восстановить кровоток в брюшной полости и ногах).
Рис. 1. Гипоперфузия дистальной аорты вследствие окклюзирующего варианта расслаивающей аневризмы типа B (установка стент-графта в истинном просвете проксимальной нисходящей аорты позволила восстановить кровоток в брюшной полости и ногах).

Внутрисосудистое лечение расслаивающей аневризмы типа В по Стэнфорду (типа III по Де Бейки), а также использование стент-графтов позволяют значительно снизить риск развития параплегии из-за окклюзии спинномозговых артерий, тогда как при открытом хирургическом вмешательстве это осложнение возникает в 18% случаев. Весьма вероятно, что в ближайшем будущем появятся новые сочетанные внутрисосудистые и хирургические вмешательства, в том числе для лечения проксимальных видов расслаивающих аневризм. При этом внутрисосудистые подходы уже с успехом применяют даже на восходящей аорте. 

Показания к имплантации стент-графта

Внутрисосудистые методы находят применение в лечении как устойчивой, так и динамической обструкции ветвей аорты: устойчивую обструкцию ветви можно устранить путем установки стента в устье поврежденной ветви аорты, а для устранения динамической обструкции стент устанавливают в истинный просвет аорты. При классической расслаивающей аневризме успешная фенестрация оставляет давление в ложном просвете неизмененным. В некоторых случаях стенты, установленные в боковые ветви через истинный просвет аорты, позволяют поддерживать лоскут в устойчивом положении. Напротив, фенестрация может увеличить долговременный риск разрыва аорты, поскольку большой надорванный участок способствует поступлению крови в ложный просвет и создает основу для аневризматического расширения ложного просвета. Более того, при этом возникает риск тромбоэмболии периферических сосудов, происходящей из тромбированного, но кровоснабжаемого ложного просвета. 

Наиболее эффективный метод исключения из кровотока увеличивающегося аневризматического расширенного ложного просвета заключается в герметизации проксимального входного надрыва с помощью заказанного стент-графта. Отсутствие дистального надрыва с обратным входом считают желательным (но не обязательным) для получения полноценного результата. Такие дополнительные подходы, как фенестрация и/или введение стентов в устья артерий, могут помочь обеспечить кровоток по затронутым ветвям аорты. 

Сдавление истинного просвета аорты выше места отхождения главных абдоминальных ветвей с развитием гипоперфузии (псевдокоарктация) также можно устранить стент-графтами, которые увеличивают сдавленный истинный просвет и улучшают кровоток в дистальных отделах аорты. Понижение давления и сморщивание ложного просвета считают наилучшим результатом, который должен сопровождаться полным тромбозом ложного просвета и восстановлением всей расслоившейся аорты. Иногда такие случаи происходят даже при ретроградном варианте аневризмы типа А. 

Подобно ранее указанным показаниям к хирургическому лечению аневризмы типа В, неустранимую боль, быстро расширяющийся ложный просвет, парааортальное накопление крови как признак надвигающегося разрыва аорты и дистальной гипоперфузии считают общепринятыми неотложными показаниями для имплантации стент-графта. Более того, позднее начало осложнений (гипоперфузия жизненно важных органов) может служить обоснованием для внутрисосудистой установки стент-графта в качестве первого вмешательства. 

Плановые внутрисосудистые вмешательства

Медикаментозный подход можно применять в качестве основного лечения неосложненной расслаивающей аневризмы типа В, поскольку больные имеют сравнительно хороший краткосрочный прогноз, и 85% из них выживают после первого пребывания в больнице. Тридцатидневная летальность при неосложненных случаях расслоения типа В составляет 11% против 30% в случаях, осложненных ишемией конечности, почечной недостаточностью, ишемией внутренних органов или ограниченным разрывом. 

К сожалению, долгосрочные исходы только медикаментозного лечения неудовлетворительные; смертность за 5 лет составляет 50%, а отсроченное увеличение ложного просвета за 4 года происходило у 25% больных. Это расширение ложного просвета предрасполагает к разрыву аорты или ретроградному распространению расслоения с вовлечением восходящей аорты и увеличению смертности. Первые результаты по сравнению лечения хронической расслаивающей аневризмы аорты с использованием стент-графтов и с помощью хирургического вмешательства были представлены Нинабер (Nienaber) и соавт. Установка стент-графтов не сопровождалась смертельными исходами, а также развитием осложнений, тогда как общепринятое хирургическое лечение сопровождалось смертельными исходами в 4 случаях и серьезными осложнениями у 5 больных. 

При установке стентов в боковые ветви аорты, а также при выполнении фенестрации сниженный кровоток можно восстановить более чем в 90% (от 92 до 100%) сосудов, обтурированных в результате расслоения аорты (табл. 1). Средняя тридцатидневная смертность составляла 10% (от 0 до 25%), а необходимость в дополнительной хирургической реваскуляризации возникала очень редко. У большинства больных в течение среднего периода наблюдения, составлявшего 4 года, жалобы отсутствовали. Смертельные исходы, связанные с внутрисосудистыми вмешательствами, могут возникать в результате необратимых ишемических изменений, прогрессирования расслоения и осложнений вследствие дополнительных реконструктивных хирургических операций на грудной аорте. 

Возможные трудности можно объяснить непредсказуемыми нарушениями кровообращения в истинном и ложном просветах после фенестрации и стентирования боковых ветвей. Эти изменения могут приводить к серьезным нарушениям в ранее хорошо кровоснабжавшихся артериях и запустеванию исходно сохраненных боковых ветвей. 

Таблица 1
Внутрисосудистое лечение при расслоении аорты 
МероприятияКласс доказательности (I, IIa, IIb, III)
Стентирование отхождения окклюзированных ветвей при их статической обструкцииIIa
Баллонная фенестрация расслаивающей мембраны и стентирование истинного просвета аорты при динамической обструкцииIIa
Стентирование для сохранения фенестрации открытойIIa
Фенестрация для создания точки повторного входа для глухого конца ложного просвета аортыIIa
Стентирование истинного просвета:
закрыть входное отверстие (закрытый тип стента)IIb
увеличить сдавленный истинный просветIIa
Источник: Erbel R., Alfonso F., Boileau C. et al. Task force on aortic dissection of the european society of cardiology/ Diagnosis and management of aortic dissection // Eur. Heart J. - 2001. - Vol. 22. - P. 1642-1681. 


После имплантации множественных стент-графтов в редких случаях может развиваться параплегия. Ее вероятность особенно низкая, если протяженность стентированного участка составляет менее 16 см. Результаты краткосрочного наблюдения превосходны, а выживаемость в течение первого года составляет более 90%. Надрывы можно сопоставить, а диаметр аорты в целом уменьшается при полном тромбозе ложного просвета. Это наводит на мысль о том, что помещение стента может облегчать заживление расслоения, иногда по всей длине аорты, включая абдоминальные сегменты (рис. 2). Однако поздняя реперфузия ложного просвета возникала редко, что подчеркивает необходимость строгого наблюдения за послеоперационными изменениями. 

Острое расслоение аорты типа B у 44-летнего мужчины (обратите внимание на соединение между истинным и ложным просветами на уровне грудной аорты и брюшной аорты; после установки стент-графта через проксимальное отверстие в грудной аорте вся аорта, включая брюшной сегмент, со временем восстанавливалась до полного "заживления" расслоенной стенки и закрытия дистального соединения между просветами).
Рис. 2. Острое расслоение аорты типа B у 44-летнего мужчины (обратите внимание на соединение между истинным и ложным просветами на уровне грудной аорты и брюшной аорты; после установки стент-графта через проксимальное отверстие в грудной аорте вся аорта, включая брюшной сегмент, со временем восстанавливалась до полного "заживления" расслоенной стенки и закрытия дистального соединения между просветами).

Последние работы свидетельствуют о том, что чрескожную имплантацию стент-графта в участок расслоения аорты считают безопасным вмешательством, которое приводит к лучшим результатам, чем крупное хирургическое вмешательство по поводу расслоения типа В. По данным Международного регистра расслоения аорты, у 571 больного острой расслаивающей аневризмой типа В внутрисосудистое лечение при наличии осложнений сопровождалось лучшей выживаемостью по сравнению с открытым хирургическим вмешательством. Из этих 571 больных 390 (68%) получали медикаментозное лечение, 59 (10%) прооперировали по общепринятой методике и 66 (12%) выполнили внутрисосудистые вмешательства. 

Показаниями к внутрисосудистому и хирургическому лечению были повторное появление боли (46% против 22%; p=0,008), сохраняющаяся боль (19,5% против 15%; различия статистически незначимы), ишемия нижней конечности (19,5% против 12%; различия статистически незначимы), ишемия внутренних органов (22% против 19%; различия статистически незначимы) и распространение расслоения (27% против 47,5%; p=0,003). При этом промежуток времени от постановки диагноза до начала лечения составлял 217 ч против 82 ч (p‹0,001). 

Осложнения за время нахождения в стационаре возникали у 20% больных, подвергшихся внутрисосудистому лечению, и у 40% больных после хирургического вмешательства. Летальность была достоверно выше после открытого хирургического вмешательства (34%), чем после внутрисосудистого лечения (11%; p=0,002). После выполнения многофакторного анализа стало ясно, что открытое хирургическое вмешательство сопровождалось повышенным риском летальности (отношение рисков: 3,41; 95% ДИ 1,00-11,67; p=0,05) (рис. 3). 

Сравнение медикаментозного, хирургического и внутрисосудистого лечения осложненного расслоения аорты типа B. Источник (с разрешения): Fattori R., Tsai T.T., Myrmel T. et al. Complicated acute type B dissection: is surgery the best option?. A report from the International registry of acute aortic dissection // JACC Cardiovas. Interv. - 2008. - Vol. 1. - P. 395-402.
Рис. 3. Сравнение медикаментозного, хирургического и внутрисосудистого лечения осложненного расслоения аорты типа B. 
Источник (с разрешения): Fattori R., Tsai T.T., Myrmel T. et al. Complicated acute type B dissection: is surgery the best option?. A report from the International registry of acute aortic dissection // JACC Cardiovas. Interv. - 2008. - Vol. 1. - P. 395-402.

Внутрисосудистое лечение в неотложных случаях

Экстренное внутрисосудистое восстановление расслаивающей аневризмы аорты с помощью установки стент-графта считают довольно привлекательным подходом к лечению. Все при большем количестве острых расслаивающих аневризм типа В выполняют реконструкцию за счет внутрисосудистых вмешательств (данные по летальности, устранению гипоперфузии и утечке пока недостаточные). Установку стент-графта в область осложненной дистальной расслаивающей аневризмы аорты считают современным подходом, и при наличии достаточного опыта хирурга он сопровождается незначительным риском развития периферических и неврологических осложнений. В настоящее время выполняют внутрисосудистые вмешательства даже на восходящей аорте. 

Таким образом, успех внутрисосудистых вмешательств с установкой стент-графтов в грудную аорту можно рассматривать как впечатляющее достижение, дающее надежду многим больным с расслаивающей аневризмой типа В. Технические подходы и устройства продолжают совершенствовать, и, по-видимому, эти методики вскоре станут первоочередными для большинства больных с анатомически подходящими для такого лечения поражениями грудной и брюшной аорты.

Christoph A. Nienaber, Ibrahim Akin, Raimund Erbel и Axel Haverich
Заболевания аорты. Травмы сердца и аорты
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия