Ведение спортсменов с желудочковыми нарушениями ритма

11 Марта в 13:30 791 0


Желудочковые аритмии считают неблагоприятным прогностическим фактором при органических заболеваниях сердца. Изучение причин внезапной смерти в регионе Венето (Италия) показало, что обнаружение на ЭКГ в покое даже изолированной ЖЭС может быть единственным клиническим признаком, свидетельствующим о ССЗ с высоким риском возникновения аритмической остановки сердца у спортсмена, не имеющего других отклонений в состоянии здоровья. 

Главная цель обследования спортсменов с желудочковыми нарушениями ритма - исключение ССЗ, связанных с высоким риском внезапной смерти. Первоочередными исследованиями считают ЭхоКГ, суточное мониторирование ЭКГ, пробу с физической нагрузкой и сигнал-усредненную ЭКГ (ЭКГ высокого разрешения). При ЭхоКГ необходимо проводить самую тщательную оценку морфофункциональных изменений миокарда желудочков. 24-часовое мониторирование ЭКГ (ХМ) следует проводить во время интенсивных тренировок и, предпочтительно, при выполнении специальной физической нагрузки. 

Вероятность диагностики органических заболеваний сердца и аритмического риска возрастает при обнаружении частых и групповых ЖЭС (более 2 тыс. в течение 24 ч), полиморфных и парных ЖЭС, а также неустойчивой ЖТ. Стресс-тест необходимо проводить в условиях, приближенных к выполнению специальной нагрузки, при которой ожидается возникновение аритмий, поскольку обычная проба с физической нагрузкой может не воспроизвести специфическую клиническую ситуацию и не активировать аритмогенные механизмы, стимулируемые тренировками или соревнованиями. 

Увеличение выраженности аритмии в начале теста, ее исчезновение на пике нагрузки и возобновление в восстановительном периоде, как правило, свидетельствует о существовании доброкачественного очага эктопического желудочкового ритма. Напротив, возникновение или усугубление желудочковой аритмии при нагрузке может указывать на наследственную кардиомиопатию или поражение ионных каналов и быть предиктором развития внезапной аритмической смерти во время занятий спортом. Возможным исключением считают ЖТ с источником в выходном тракте ПЖ, которая характеризуется повторяющимися периодами мономорфной ЖЭС ли устойчивыми пароксизмами ЖТ по типу БЛНПГ и вертикальным положением ЭОС. ЖТ из выходного тракта ПЖ обычно провоцирует нагрузка. Ее можно купировать введением аденозина фосфата. Это доброкачественное аритмическое состояние неизвестной этиологии, которое диагностируют при условии полного исключения аритмогенной кардиомиопатии ПЖ. 

Возникновение полиморфной ЖТ во время физической нагрузки всегда ассоциировано с плохим прогнозом. Полиморфную ЖТ с альтернирующими комплексами (двунаправленная тахикардия), индуцируемую нагрузкой, обнаруживают при наследственном поражении ионных каналов, так называемой катехоламинергической полиморфной ЖТ, которая может привести к остановке сердца во время физической нагрузки при отсутствии органических заболеваний миокарда. 

Регистрируемые при сигнал-усредненной ЭКГ поздние потенциалы желудочков - признак отсроченного возбуждения желудочков и существования субстрата для развития нарушений ритма. Обнаружение поздних потенциалов желудочков признано критерием ранней диагностики аритмогенной кардиомиопатии ПЖ и может служить поводом для проведения дифференциальной диагностики с ЖТ из выходного тракта ПЖ. 


Следует попытаться зарегистрировать желудочковые нарушения ритма при 12-канальной ЭКГ во время пробы с физической нагрузкой или при ХМ. Тщательная оценка морфологии аритмических комплексов QRS и сосуществующих изменений ЭКГ иногда помогает охарактеризовать расположение патологического очага и причину (механизм) развития аритмии. Морфология, соответствующая БЛНПГ, и вертикальная позиция ЭОС (с отрицательными комплексами QRS в V1 и переходной зоне V2-V3 или V3-V4) - признаки идиопатической ЖТ из выходного тракта ПЖ. Похожая морфология, но с более ранней переходной зоной в грудных отведениях, может свидетельствовать о локализации очага в выходном тракте ЛЖ.

Редким клиническим случаем считают желудочковую аритмию с пограничной шириной QRS (≤0,12 с) и формой БПНПГ с отклонением ЭОС влево, патогномоничную существованию очага в заднем разветвлении ЛНПГ (так называемая фасцикулярная ЖТ). Она не характеризуется плохим прогнозом, несмотря на то, что может сопровождаться обмороками во время нагрузки или служить признаком ССЗ. Наконец, полиморфная двунаправленная тахикардия указывает на катехоламинергическую полиморфную ЖТ. 

Анализ сопутствующих изменений реполяризации (деполяризации) помогает в интерпретации клинической значимости обнаруженных желудочковых нарушений ритма. Обнаружение ЖЭС с признаками БЛНПГ в сочетании с изменениями реполяризации, такими как инверсия зубца Т в правых грудных отведениях, позволяет заподозрить аритмогенную кардиомиопатию ПЖ. Существование нарушения проводимости по ПНПГ в виде широкого комплекса QRS или замедления формирования восходящего колена зубца S в отведениях V1-V3 делает этот диагноз еще более вероятным. С другой стороны, ЭС с источником в ЛЖ, ассоциированная с отрицательными зубцами Т в левых грудных отведениях, должна вызывать подозрение на такие заболевания, как дилатационная (воспалительная) кардиомиопатия, гипертрофическая кардиомиопатия, некомпактный миокард или аритмогенная кардиомиопатия ПЖ с преимущественным левосторонним поражением. 

Спортсменам, у которых результаты проведенного клинического и инструментального обследования оказались недостаточно информативными, для верификации диагноза может потребоваться проведение МРТ сердца с контрастированием, сцинтиграфии или других инвазивных тестов, таких как ЭФИ, вентрикулокоронарная ангиография и эндомиокардиальная биопсия. Молекулярно-генетическое исследование становится все более доступным для доклинической диагностики наследственных аритмогенных заболеваний миокарда, включая каналопатии. 

Диагностический поиск также должен быть направлен на обнаружение фармакологических агентов, способных вызвать электрическую нестабильность миокарда желудочков (злоупотребление алкоголем, запрещенные препараты или стимуляторы, в частности эфедрин и кофеин). 

Domenico Corrado, Cristina Basso, Antonio Pelliccia и Gaetano Thiene
Спорт и сердечно-сосудистые заболевания
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия