Ведение спортсменов с кардиомиопатиями

11 Марта в 13:06 1817 0


Диагностика заболеваний миокарда у спортсменов высокого уровня может быть затруднена адаптивными физиологическими изменениями (например, увеличение размера полости и утолщение стенок желудочков), в некоторых случаях напоминающими структурные аномалии, наблюдаемые при кардиомиопатии. Точная дифференциальная диагностика крайне важна в связи с риском возникновения потенциально неблагоприятного исхода, ассоциированного с кардиомиопатией, и, с другой стороны, с возможным установлением неправильного диагноза, влекущего необоснованную дисквалификацию с соответствующими финансовыми и психологическими последствиями. 

Подавляющее большинство (до 95%) пациентов с гипертрофической кардиомиопатией имеют изменения на ЭКГ, включающие увеличение вольтажа комплекса QRS, патологические зубцы Q и глубоко инвертированные зубцы Т. Гипертрофическую кардиомиопатию диагностируют при ЭхоКГ, если регистрируют необъяснимое другими причинами увеличение толщины стенки ЛЖ, превышающее 13 мм, хотя обычно обнаруживают более выраженную гипертрофию с асимметричным распределением и резким переходом между соседними сегментами. 

Диастолическое наполнение ЛЖ, определяемое при допплеровском исследовании, и показатели тканевой допплерографии изменены у большинства пациентов с гипертрофической кардиомиопатией и могут предшествовать развитию гипертрофии ЛЖ. Другие нарушения включают неправильное развитие МК и аномальное прикрепление папиллярных мышц. Напротив, у спортсменов отмечают симметричную гипертрофию ЛЖ, а толщина его стенок не превышает 15-16 мм. Полость ЛЖ увеличена (КСР ≥55 мм), но сохраняет правильную форму. МК располагается нормально и отсутствует обструкция выходного тракта ЛЖ. 

Наполнение и расслабление ЛЖ остаются нормальными. Важно, что при систематическом проведении ЭхоКГ после полного прекращения спортивной обнаруживают уменьшение толщины стенок. Дополнительными критериями служат пиковый уровень потребления кислорода (VO2max более 50 мл/кг в 1 мин более характерен для спортивного сердца) и пол, поскольку у спортсменок толщина миокарда обычно не превышает 12 мм. Проведение МРТ сердца рекомендовано в тех случаях, когда при ЭхоКГ не удается получить достоверных данных, а также для определения атипичных вариантов гипертрофии или апикальной формы гипертрофической кардиомиопатии. 

Генетический анализ до настоящего времени не получил широкого распространения из-за значительной генетической гетерогенности заболевания, а также в связи с необходимостью использования сложных, дорогих и занимающих много времени технологий. Возникновение изменений на ЭКГ может опережать гипертрофию ЛЖ и должно вызывать подозрение на заболевание у членов семьи пациентов с гипертрофической кардиомиопатией. В отсутствие гипертрофии ЛЖ особое внимание следует уделять спортсменам с такими изменениями на ЭКГ, как значительно увеличенный вольтаж комплекса QRS, распространенная инверсия зубца Т и глубокие зубцы Q в грудных отведениях (напоминают гипертрофическую кардиомиопатию). 

Обследование таких спортсменов должно включать скрининг всей семьи, подробный сбор анамнеза, проведение ЭхоКГ и суточное мониторирование ЭКГ. Если при обследовании членов семьи исключены случаи внезапной смерти и гипертрофической кардиомиопатии, а также отсутствуют подозрительные симптомы, аритмии, гипертрофия и нарушение диастолической функции ЛЖ, нет причин отстранять спортсмена от участия в соревнованиях, но ему рекомендуется периодическое клиническое и инструментальное обследование. 

Диагноз аритмогенной кардиомиопатии ПЖ основан на критериях, предложенных Между-народной специальной комиссией. ЭКГ имеет особое значение в диагностике аритмогенной кардиомиопатии ПЖ, поскольку изменения ЭКГ регистрируют у большинства пациентов. Наиболее частые нарушения - расширение комплекса QRS ≥110 мс, волны эпсилон (низкоамплитудные потенциалы в конце комплекса QRS) и инвертированные зубцы Т в правых грудных отведениях, а также желудочковые нарушения ритма с формой комплекса QRS по типу БЛНПГ, подтверждающие, что их источником служит ПЖ. 

ЭхоКГ, ангиография ПЖ и МРТ подтверждают увеличение, сегментарные аневризматические изменения и нарушения сократимости ПЖ. МРТ сердца также позволяет обнаружить зоны с измененной интенсивностью сигнала (участки жирового замещения) и фиброзно-жировые рубцы в ПЖ и (или) ЛЖ при контрастировании с гадолинием. Увеличенный ПЖ и ЛЖ можно обнаружить у здоровых спортсменов элитного уровня (в основном выступающих в дисциплинах, развивающих выносливость, таких как велосипедный спорт, гребля), но в этих случаях толщина стенки ПЖ соответствует норме, а локальные нарушения сократимости отсутствуют. Установление диагноза методом генетического тестирования все еще доступно лишь избранным спортсменам. 

Принимая во внимание частоту случаев внезапной смерти у юных спортсменов с гипертрофической кардиомиопатией и аритмогенной кардиомиопатией ПЖ, высокую распространенность внезапной смерти у больных спортсменов по сравнению с больными, не являющимися спортсменами, и трудность точного расчета риска внезапной смерти у конкретного человека, существующие руководства рекомендуют отстранять спортсменов с вероятным или доказанным диагнозом наследственной кардиомиопатии (включая каналопатии) от занятий большинством видов спорта, за исключением характеризующихся низкой интенсивностью нагрузок, таких как боулинг и гольф (табл. 1). Эта рекомендация действует независимо от возможности установления ИКД. 


Таблица 1
Рекомендации по допуску спортсменов с наследственными кардиомиопатиями (включая каналопатии) к тренировкам и соревнованиям 

Заболевание

Обследование

Критерии пригодности

Рекомендации

Наблю-дение

Гипертрофическая кардиомиопатия

Анамнез, физикальное обследование, ЭКГ, ЭхоКГ

Несомненный диагноз гипертрофической кардиомиопатии

Запрет спортивной деятельности

-

Гипертрофическая кардиомиопатия с низким профилем риска

Анамнез, физикальное обследование, ЭКГ, ЭхоКГ, ХМ

Нет внезапной смерти у родственников, нет симптомов; умеренная гипертрофия ЛЖ, нормальная реакция АД на нагрузку; нет желудочковых нарушений ритма

Низкоинтенсивные динамические, низкоинтенсивные статические виды спорта (IA)*

Еже-годно

Аритмогенная кардиомиопатия ПЖ

Анамнез, физикальное обследование, ЭКГ, ЭхоКГ (контрастная МРТ сердца)

Несомненный диагноз аритмогенной кардиомиопатии ПЖ

Запрет спортивной деятельности

-

Дилатационная кардиомиопатия

Анамнез, физикальный осмотр, ЭКГ, ЭхоКГ

Несомненный диагноз дилатационной кардиомиопатии

Запрет спортивной деятельности

-

Дилатационная кардиомиопатия с низким профилем риска

Анамнез, физикальное обследование, ЭКГ, ЭхоКГ, ХМ

Нет внезапной смерти у родственников, нет симптомов; умеренная гипертрофия ЛЖ, умеренное снижение ФВ ЛЖ (≥40%), нормальная реакция АД на нагрузку; нет сложных желудочковых нарушений ритма

Низкоинтенсивные и умеренно динамические и низкоинтенсивные статические виды спорта (IA, IB)

Еже-годно

Синдром удлиненного интервала Q-TАнамнез, ЭКГ (проба с нагрузкой, ХМ, генетическое исследование)Несомненный диагноз синдрома удлиненного интервала Q-TЗапрет спортивной деятельности-
Синдром укороченного интервала Q-TАнамнез, ЭКГ (ХМ, генетическое исследование)Несомненный диагноз синдрома укороченного интервала Q-TЗапрет спортивной деятельности-
Синдром БругадаАнамнез, ЭКГ, ЭхоКГ, провокационный тестНесомненный диагноз синдрома БругадаЗапрет спортивной деятельности-
Катехоламинер-гическая полиморфная ЖТАнамнез, ЭКГ, проба с нагрузкой (генетическое исследование)Несомненный диагноз катехоламинергической ЖТЗапрет спортивной деятельности-
Болезнь ЛенеграАнамнез, ЭКГ, проба с нагрузкой (генетическое исследование)Несомненный диагноз болезни ЛенеграЗапрет спортивной деятельности-
Здоровые носители геновСпецифическое для заболевания клиническое обследованиеНет симптомов, нет фенотипа, нет желудочковых нарушений ритмаТолько активный отдых, не соревновательный спортЕже-годно
* IA, IB - вид спорта. 

Примечания. Изменено (с разрешения): Pellicci A., Fagard R., Bjørnstad H.H. et al. Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease: a consensus document from the Study Group of Sports Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. - 2005. - N. 26. - P. 1422-1445.

Domenico Corrado, Cristina Basso, Antonio Pelliccia и Gaetano Thiene
Спорт и сердечно-сосудистые заболевания
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия