Ведение пациента после хирургического вмешательства на клапанах

20 Февраля в 12:31 5960 0


Методы наблюдения

Клиническое обследование - краеугольный камень наблюдения за больным после хирургического вмешательства на клапанах. Проведение регулярных клинических обследований во время послеоперационного периода - лучший способ диагностики ранних осложнений, особенно тампонады перикарда или септических. Функциональное ухудшение или изменение аускультативных данных в течение длительного периода наблюдения может указывать на дисфункцию клапана и требует проведения срочной ЭхоКГ. При подозрении на неврологические осложнения требуется выполнение транспищеводной ЭхоКГ и КТ головного мозга. 

Клиническое наблюдение кардиологом с ежегодными осмотрами в дальнейшем рекомендовано всем пациентам, перенесшим хирургическое вмешательство на клапанах. Полное согласие в отношении необходимости систематической ЭхоКГ не достигнуто, за исключением ситуации, когда после замены клапана биологическим протезом прошло 5-7 лет. Интерпретация результатов ЭхоКГ должна учитывать исходную оценку, проводимую через 6-12 нед после операции, так как релевантность градиентов в течение раннего послеоперационного периода считают спорной. 

Диагностика дисфункции протеза в большей степени основана на анализе тенденций измерений, чем на сравнении с ожидаемыми величинами для конкретного протеза, что свидетельствует о пользе ежегодной ЭхоКГ после любого вмешательства на клапанах. Транспищеводную ЭхоКГ следует выполнять при подозрении на тромбоз или эндокардит протеза. 

Основная ценность лабораторного исследования крови состоит в обнаружении скрытого кровотечения у пациентов, получающих лечение антикоагулянтами и страдающих патологическим гемолизом или инфекционным заболеванием. Активность лактатдегидрогеназы в крови - хороший, но неспецифический маркер выраженности гемолиза. 

Антикоагулянтная терапия

В настоящее время определенным пациентам с протезом АК рекомендовано проведение антикоагулянтной терапии с целевым показателем МНО 2-3 (табл. 1). Более высокая степень антикоагуляции рекомендована больным с протезами МК или более старыми типами аортальных протезов, хотя в руководствах присутствуют разные мнения в отношении целевого значения МНО, что отражает недостаток литературы по этому вопросу. 

Таблица 1
Целевые показатели международного нормализованного отношения для механических протезов 
Тромбогенность протеза1
Факторы риска, связанные
с пациентом2
ОтсутствиеБолее одного фактора риска
Низкая2,53,0
Средняя3,03,5
Высокая3,54,0
Примечания. 1 - тромбогенность протеза: низкая - carbomedics (в аортальной позиции), Medtronic Hall, St Jude Medical (без Silzone); средняя - Bjork-Shiley, другие двустворчатые протезы; высокая - Lillehei-Kaster, Omniscience, Starr-Edwards. 
2 - факторы риска, связанные с пациентом: замена митрального, трикуспидального или легочного клапана; тромбоэмболия в анамнезе; ФП; диаметр ЛП более 50 мм; плотное спонтанное контрастирование в ЛП; митральный стеноз любой степени; функция выброса ЛЖ менее 35%; состояние гиперкоагуляции. 

Изменено (с разрешения): Vahanian A., Baumgartner H., Bax J. et al. Guidelines on the management of valvular heart disease: The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. - 2007. - N. 28. - P. 230-268. 

Согласно европейским руководствам, комбинированное применение ацетилсалициловой кислоты и антагонистов витамина К целесообразно у больных с сопутствующим атеросклерозом и повторными эмболиями, возникающими несмотря на хорошую антикоагуляцию. В то же время, согласно руководствам Американского кардиологического колледжа и Американской ассоциации кардиологов, эта схема комбинированной терапии рекомендована всем пациентам с механическими протезами. 

Необходимо установить причину возникновения повторных эпизодов тромбоэмболии или значительного кровотечения. При отсутствии дополнительных причин следует пересмотреть тактику антикоагулянтной терапии. 

Мониторинг антикоагулянтной терапии

В ретроспективных исследованиях вариабельность МНО была четким предиктором поздней выживаемости после замены клапана. Влияние недостаточной или избыточной антикоагуляции было особенно негативным у пожилых больных. Кроме обучения пациента, существует два основных подхода к достижению эффективной стабильности МНО: амбулаторная оценка антикоагуляции и аутомониторинг. Рандомизированные исследования показали, что последний увеличивает стабильность МНО и уменьшает частоту возникновения тромбоэмболии и кровотечения по сравнению с традиционным мониторингом. 

Ведение пациентов при МНО, превышающем верхние целевые значения, должно быть адаптировано к имеющемуся показателю и существованию или отсутствию активного кровотечения. 

Особые ситуации

Послеоперационный период 

Назначение антикоагулянтной терапии вскоре после замены клапана механическим протезом - особенно сложная задача, что связано с нижеперечисленными факторами.
  • Частота развития тромбоэмболии выше в течение первого месяца после операции.
  • Частота развития кровотечения также повышается, и его последствия могут быть особенно тяжелыми при желудочно-кишечном кровотечении или если локальное кровотечение требует проведения повторной операции.
  • Данных сравнительных исследований, посвященных оценке различных подходов к антикоагулянтной терапии, недостаточно. Этим можно объяснить отсутствие специальных руководств в этой области и большую гетерогенность схем послеоперационной антикоагулянтной терапии, применяемых в практической деятельности. 
В единственном рандомизированном исследовании, проведенном в послеоперационном периоде, оценивали добавление низких доз ацетилсалициловой кислоты к традиционным антикоагулянтам, принимаемым внутрь. Оно показало снижение частоты развития тромбоэмболии и увеличение частоты возникновения кровотечения, что объясняет неблагоприятную тенденцию в отношении выживаемости в течение первого года у пациентов, получавших ацетилсалициловую кислоту (особенно вследствие увеличения частоты желудочно-кишечных кровотечений). 

Существует соглашение, в соответствии с которым начинать прием внутрь антикоагулянтов рекомендовано в первые дни послеоперационного периода. Внутривенное введение нефракционированного гепарина непосредственно после операции позволяет достичь эффективной антикоагуляции и целевого показателя МНО. Тем не менее проведение лечения гепарином затруднительно, так как его эффективность в послеоперационном периоде очень нестабильна в связи с воспалительным процессом, поэтому требуется особенно тщательный мониторинг. 

Использование низкомолекулярных гепаринов представляет интерес в связи с лучшей предсказуемостью и стабильностью их антикоагулянтного эффекта по сравнению с нефракционированным гепарином. Их применение связано с относительно низкой частотой осложнений в послеоперационном периоде, но не может быть рекомендовано вследствие отсутствия результатов сравнительных контролируемых исследований. 

Отмечено усиление тенденции к отмене или сокращению периода приема внутрь антикоагулянтов после замены клапана биологическим протезом, хотя убедительных данных, свидетельствующих о пользе этого подхода, нет. Руководства Европейского общества кардиологов, Американского кардиологического колледжа и Американской ассоциации кардиологов все еще рекомендуют проведение эффективной антикоагулянтной терапии в течение 3 мес после замены клапана биологическим протезом в аортальной или митральной позиции. 

Подобное лечение рекомендовано и после восстановления МК. Несмотря на отсутствие контролируемых исследований, рекомендовано назначение антикоагулянтной терапии в течение всего послеоперационного периода. 


Назначение антикоагулянтной терапии при проведении внесердечных хирургических вмешательств 

Риск кровотечения во время вмешательств внесердечной локализации в основном связан с типом процедуры. Назначение антикоагулянтов в этом случае должно быть адаптировано к виду операции и риску тромбоэмболии у конкретного пациента. Малые хирургические операции (например, большинство стоматологических процедур) можно безопасно проводить в условиях эффективной антикоагулянтной терапии при обеспечении мониторинга риска развития тромбоэмболии и кровотечения, доступности ресурсов для их предотвращения и, при необходимости, остановки местного кровотечения. 

С другой стороны, при выполнении обширных операций желательно, чтобы МНО не превышало 1,5, т.е. необходима временная отмена приема антикоагулянтов внутрь. Предполагают, что риск возникновения тромбоэмболии при перерыве в приеме препаратов в течение трех дней достаточно низок и составляет около 0,1%. Тем не менее это было предметом дискуссий. Указанный риск при внесердечных вмешательствах достигает 1,6%. 

Таким образом, если при обширной операции необходима отмена приема внутрь антикоагулянтов у пациента с механическим протезом, то гепарин следует назначать при МНО менее 2 у пациентов с низким риском или менее 2,5 у больных с высоким риском. Введение гепарина прекращают за 6 ч до операции и возобновляют через 6-12 ч после ее окончания. Предпочтительно в/в введение нефракционированного гепарина. Альтернативой может быть применение низкомолекулярных гепаринов, но их использование пока не одобрено у пациентов с протезами клапанов. 

Стратегии периоперационной антикоагулянтной терапии при внесердечных хирургических вмешательствах у больных с механическими протезами всегда следует обсуждать и планировать в тесном сотрудничестве с кардиологом, хирургом и анестезиологом. 

Профилактика эндокардита

Профилактика инфекционного эндокардита имеет огромное значение у пациентов с протезами клапанов сердца, так как, согласно всем руководствам, они имеют особенно высокий риск его развития. 

Лечение специфических осложнений

Тромбоз протеза 

Окклюзионный тромбоз протеза характеризуется нарушением движения мобильной части протеза. Это крайне опасное осложнение оправдывает особую настороженность в случае тромбоэмболии или СН у пациента с механическим протезом клапана и требует немедленного проведения трансторакальной или, чаще, транспищеводной ЭхоКГ и кинофлюорографии. При окклюзионном тромбозе протеза обычно выполняют повторную операцию с установкой клапана, что сопровождается относительно высоким риском (особенно у пациентов с неблагоприятными гемодинамическими показателями) (рис. 1). Альтернативой считают тромболизис, но его проведение ассоциируется с высокой летальностью и частотой эмболических осложнений. Согласно последним руководствам, выполнение тромболизиса рекомендовано при противопоказаниях к операции, невозможности ее проведения в экстренных ситуациях или в редких случаях тромбоза протеза ТК. 

Ведутся споры о возможности применения тромболизиса в качестве терапии первой линии у больных с незначительными симптомами (их отсутствием) и небольшим тромбом. Тем не менее доказательств правильности этого подхода мало. Кроме того, он не рекомендован руководствами Европейского общества кардиологов и имеет лишь рекомендацию класса IIb в руководствах Американского кардиологического колледжа и Американской ассоциации кардиологов. 

Окклюзионный тромбоз двухстворчатого механического протеза в митральной позиции. Материал предоставлен I. Philip.
Рис. 1. Окклюзионный тромбоз двухстворчатого механического протеза в митральной позиции. Материал предоставлен I. Philip.

Неокклюзионный тромбоз протеза в основном диагностируют при проведении транспищеводной ЭхоКГ после эпизода эмболии почти у 10-15% больных с заменой МК механическим протезом (рис. 2). Лечение первой линии включает интенсификацию антикоагулянтной терапии и назначение антитромбоцитарных препаратов с тщательным ЭхоКГ-мониторингом. Проведение хирургического вмешательства возможно при больших неокклюзионных тромбах протеза (≥10 мм), особенно при эмболических осложнениях или персистенции, возникших, несмотря на интенсификацию антикоагулянтной терапии. Фибринолиз для лечения неокклюзионного тромбоза протеза обычно не применяют, что связано с риском возникновения кровотечения и эмболии. 

Неокклюзионный тромбоз (указан стрелкой) в кольце двухстворчатого протеза клапана в митральной позиции (транспищеводная ЭхоКГ). Материал предоставлен B. Cormier. SJM - протез клапана St. Jude Medical
Рис. 2. Неокклюзионный тромбоз (указан стрелкой) в кольце двухстворчатого протеза клапана в митральной позиции (транспищеводная ЭхоКГ). 
Материал предоставлен B. Cormier. SJM - протез клапана St. Jude Medical

Недостаточность биологического протеза 

Повторная операция рекомендована симптомным больным с увеличением транспротезного градиента или новой выраженной регургитацией. Возможность проведения вмешательства следует рассматривать на ранних стадиях, так как его риск резко возрастает у пациентов с СН класса III или IV по NYHA. Консенсус в отношении асимптомных пациентов со структурной деградацией клапана не достигнут, и при принятии решения следует учитывать величину градиента или регургитации, а также последствия и риск операции. В будущем в подобных случаях привлекательной альтернативой повторной операции, возможно, будет представляться чрескожная имплантация клапана в клапан. 

Дисфункция при неизмененной структуре 

Повторное вмешательство возможно у больных с парапротезной регургитацией, вызывающей тяжелый гемолиз, требующей регулярных переливаний крови или, реже, приводящей к возникновению выраженных симптомов. Операция в этом случае может быть связана с риском, что нередко приводит к выбору паллиативного лечения с применением β-адреноблокаторов и (или) эпоэтина бета у определенных пациентов. Транскатетерное закрытие паравальвулярных отверстий регургитации технически осуществимо, но сложно. Кроме того, сохраняются сомнения в эффективности этой методики. В небольшой серии исследований продемонстрировано уменьшение выраженности симптомов, но отсутствуют данные об эффективности в отношении гемолиза у большинства пациентов. Этим можно объяснить, почему транскатетерные вмешательства не рассматривают в руководствах в качестве альтернативы хирургическим операциям. 

Эндокардит 

При эндокардите протеза клапана часто требуется выполнение операции, которую для предотвращения ухудшения гемодинамического состояния пациента не следует откладывать.

Заключение

Несмотря на низкую летальность при плановой замене клапана, выживаемость в отдаленном периоде далека от удовлетворительной. Это подчеркивает необходимость оптимизации выбора заменителя клапана, так же как и улучшение обучения медицинского персонала и качества наблюдения в послеоперационном периоде.

Alec Vahanian, Bernard Iung, Luc Piérard, Robert Dion и John Pepper
Клапанные пороки сердца
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия