Цель и показания к пластике и протезированию сердца

22 Августа в 15:03 4419 0


Первые попытки хирургического лечения клапанных пороков сердца в клинической практике были предприняты в начале ХХ в., однако сообщения об успешных сериях закрытых вмешательств на митральном клапане появились лишь после II Мировой войны. Первым хирургом, выполнившим в эксперименте ещё в 1926 г. операции на клапанах в условиях открытого сердца под контролем зрения, был россиянин Н.Н. Теребинский. Он использовал автожектор С.С. Брюхоненко - прообраз современных аппаратов искусственного кровообращения. 

Современная эра сердечной хирургии берет свое начало с 1953 г., когда американские ученые Дж. Гиббон в Филадельфии и Ф. Додрилл в Детройте создали механические насосы крови с оксигенацией. Первым хирургом, сделавшим серию успешных клинических операций на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения, был американец Дж. Кирклин (1955), которого по праву можно назвать основоположником современной кардиохирургии.

Первые искусственные протезы клапанов сердца были созданы в конце 50-х гг. В последующее десятилетие, наряду с биологическими протезами, они нашли широкое применение в лечении приобретённых и врождённых пороков сердца. Реконструктивная клапаносохраняющая хирургия получила своё практичен обоснование в 70-х гг. прошлого века. 

Цель

В настоящее время можно говорить о том, что современная хирургия клапанов сердца основана на стандартах, позволяющих радикально устранять клапанные пороки с низким уровнем госпитальной летальности и надёжными отдалёнными функциональными результатами. 

Целью операции считают предотвращение специфических клапанных осложнений (тромбоз, системные тромбоэмболии, отёк лёгких, нарушение ритма сердца, внезапное прекращение кровообращения, застойная сердечная недостаточность), нормализацию сердечной гемодинамики с созданием условий для обратного ремоделирования миокарда, уменьшение или полное устранение симптомов сердечной недостаточности.

Показания

Показания к операции определяют в зависимости от локализации и выраженности патологического процесса. Наиболее часто диагностируют поражение митрального и аортального клапанов, реже — трикуспидального и лёгочного. Комбинации (стеноз и недостаточность) поражений на одном клапане отмечают достаточно часто. Нередки также сочетания, включающие одновременные дисфункции: нескольких клапанов; клапанов и коронарных сосудов; клапаном и магистральных артерий (восходящая аорта и лёгочная артерия); клапанов и дефектов развития внутрисердечных перегородок. 

Стеноз митрального клапана 

Основной этиологический фактор — ревматизм. Порок формируется к 35-60 гг. Симптомы митрального стеноза наблюдают при уменьшении эффективной площади открытия клапана менее 2,5 см². Утомляемость, одышка при физической нагрузке, кашель с мокротой, декомпенсация кровообращения по большому кругу — этапы естественного развития болезни. Операция показана всем больным со стенозом митрального клапана, но она более эффективна до развития необратимого ремоделирования правых и левых отделов сердца (размер ЛП не более 55 мм, лёгочная гипертензия не более 50 мм рт.ст.) и тяжёлых гемодинамических осложнений, таких, как отёк лёгких, тромбоэмболии и инсульты, цирроз печени и почечная недостаточность. 

Недостаточность митрального клапана 

Наиболее часто отмечают нарушение функции клапана неревматической природы. Это либо врождённая дисплазия с формированием пролапса и регургитации, либо недостаточность клапана при осложнениях ИБС (ИМ задней стенки). В России в кардиохирургических стационарах преобладают больные с ревматической этиологией порока (как правило, сочетание недостаточности и стеноза клапана), однако это преобладание уже не столь значительно, как в конце XX в. 

В отличие от митрального стеноза, жалобы и клинические симптомы недостаточности кровообращения наблюдают позже, что нередко служит причиной позднего направления больного к кардиохирургу. Хирургическое вмешательство показано до увеличения ЛП более 55 мм, возникновения мерцательной аритмии и снижения фракции выброса менее 55%. 

Острое возникновение митральной регургитации (ИМ) и видимое её усиление (отрыв сухожильных хорд при дисплазии) служит показанием к экстренному хирургическому вмешательству.

Чем раньше принято решение об операции по поводу дисплазии клапана с регургитацией, тем больше вероятность выполнения ее с сохранением клапана. Умеренную, но органическую недостаточность митрального клапана следует также считать обязательным показанием при необходимости выполнения аортокоронарного шунтирования по поводу стенозирующего атеросклероза коронарных артерий.

При ревматическом поражении клапана методом выбора у большинства больных считают протезирование. Исключение может быть сделано для молодых женщин, планирующих беременность, для больных с абсолютными противопоказаниями к антикоагулянтной терапии и реже для молодых больных без кальциноза клапана при спокойном течении ревматического процесса и достаточной площади створок. 

При отказе от операции или её временном откладывании всем больным с мерцательной аритмией, размером ЛП более 50 мм, кардиомегалией и внутрисердечным тромбозом (тромбоэмболией) показана терапия непрямыми антикоагулянтами. 

Стеноз аортального клапана 

Эта патология - наиболее распространённая и неуклонно прогрессирующая на фоне увеличения продолжительности жизни населения. В настоящее время в России на первом месте среди причин заболевания стоят ревматизм и атеросклероз. На втором месте — инволюционный (старческий, дистрофический) кальциноз аортального клапана. Причиной заболевания также может быть врождённый двухстворчаный клапан, который при естественном течении кальцинируется на 5-6 декаде жизни; при возникновении инфекционного эндокардита возможны более ранние кальцификация и стенозирование (рис. 1). 


Современная патология аортального клапана: А - ревматизм с преимущественным стенозом; Б - ревматизм с преимущественной недостаточностью; В - атеросклеротическое поражение; Г - инволюционная (старческая) дегенерация; Д - двустворчатый аортальный клапан с ложной комиссурой; Е - инволюционная дегенерация с пролеченным инфекционным эндокардитом
Рис. 1. Современная патология аортального клапана: А - ревматизм с преимущественным стенозом; Б - ревматизм с преимущественной недостаточностью; В - атеросклеротическое поражение; Г - инволюционная (старческая) дегенерация; Д - двустворчатый аортальный клапан с ложной комиссурой; Е - инволюционная дегенерация с пролеченным инфекционным эндокардитом

Около трети больных с аортальным стенозом нуждаются в сочетанной операции: протезирование клапана и шунтирование коронарных артерий. 

Стеноз аортального клапана считают выраженным при уменьшении площади отверстия менее 1 см², но клинические признаки появляются уже при сужении до 1,5 см². Однако важно не уменьшение площади, а её соответствие физическим возможностям и уровню активности жизни больного (перепад давления более 30 мм рт.ст. в покое и отношение потери давления к величине сердечного выброса, равное 1 мм рт.ст., следует считать главными значениями). Гипертрофия и перегрузка ЛЖ, головокружения, симптомы относительной коронарной недостаточности, аритмии служат показаниями для хирургического лечения. При выраженной сочетанной ИБС показания к вмешательству на аортальном клапане ещё более либеральны: кальциноз и перепад давления в покое на клапане ≥20 мм рт.ст. 

Особую группу составляют, как правило, пожилые больные с бессимптомным, но инструментально подтверждённым стенозом аортального клапана, нарушением диастолической функции ЛЖ и, как следствие, его дезадаптацией при физических нагрузках. У таких больных показания к операции следует ставить с учётом жалоб, но независимо от них. 

Недостаточность аортального клапана 

Необходимость хирургического лечения аортальной недостаточности заключается в появлении и прогрессировании объёмной перегрузки ЛЖ. Как следствие, всегда бывает не только его дилатация, но и умеренная гипертрофия. Наиболее неблагоприятен прогноз при комбинированном ревматическом поражении аортального клапана, когда к выраженной регургитации присоединяется умеренный аортальный стеноз. Такие больные часто не предъявляют существенных жалоб, вплоть до развития вторичной кардиомиопатии и кардиомегалии («бычье сердце»). 

Больные с чистой аортальной недостаточностью - это больные с выраженной дисплазией корня аорты, степень которой зависит от распространённости енетического дефекта (от пролапса створок с регургитацией до классических признаков синдрома Марфана).

В современной кардиохирургической клинике операции по поводу аортальной недостаточности выполняют значительно реже, чем при стенозе. Показанием служит утомляемость, одышка, нарушения ритма. Эти симптомы, как правило, становятся значимыми при фракции регургитации около 30%. Другим важным критерием считают степень дилатации ЛЖ ≥70 мм или ее быстрое прогрессирование при меньших размерах желудочка в момент постановки диагноза. Снижение фракции выброса ≤55% также служит важным указанием на необходимость операции (при асимптомном течении значимым фактом считают уменьшение прироста фракции изгнания крови из ЛЖ при нагрузке..

Если аортальная недостаточность сочетается с расширением восходящей аорты, то быстрота этого процесса дилатации служит показанием к операции независимо от прогрессирования объёма регургитации на клапане. При размерах восходящей аорты ≥50 мм операцию следует проводить независимо от степени аортальной недостаточности и функции ЛЖ. 

Экстренные показания возникают при разрывах или расслоении восходящей аорты с развитием острой регургитации и объёмной перегрузки ЛЖ. Такой же острый процесс и неотложность операции возможны при разрушении аортального клапана вследствие инфекционного эндокардита. 

Болезни трикуспидального клапана 

Изолированный стеноз трикуспидального клапана при ревматизме или изолированную его недостаточность как самостоятельное проявление дисфункции при дисплазии наблюдают редко. В последнее время участились случаи развитии инфекционного эндокардита трикуспидального клапана у больных с наркотической зависимостью. 

Наиболее частая причина возникновения показаний к вмешательству на трикусиидальном клапане — функциональная (вторичная) недостаточность при патологии митрального клапана с развитием лёгочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности. Реже показанием служит сочетанная дисплазия митрального и трикуспидального клапанов с регургитацией (у больных с ДКМП). 

Инфекционный эндокардит 

Патологическое воспаление, которое может локализоваться на любом клапане сердца с последующим нарушением его функции. Показанием к операции служат нарушения гемодинамики, неэффективность антибактериальной терапии (при отсутствии симптомов генерализации инфекции — сепсиса), большие и подвижные вегетации, симптомы системных эмболий.

Дземешкевич С.Л.
Пластика и протезирование клапанов сердца
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия