Токсичность блокаторов медленных натриевых каналов при медикаментозной желудочковой тахиаритмии

05 Марта в 14:10 724 0


Антиаритмические препараты чаще других вызывают токсичность, связанную с блокадой натриевых каналов, хотя и другие средства (например, антидепрессанты и кокаин) могут приводить к этому эффекту. При приеме блокаторов медленных натриевых каналов (например, флекаинида, пропафенона и хинидина) побочные эффекты развиваются наиболее часто. Эти препараты обладают свойством расширять комплекс QRS даже при нормальной ЧСС из-за низкой скорости диссоциации. В отличие от двунаправленной ЖТ, развитие которой провоцирует медленная ЧСС, индукция ЖТ препаратом IC класса обусловлена их высокой частотой. 

В исследовании CAST среди больных с частой ЖЭС после перенесенного ИМ, которым назначали флекаинид, зарегистрирована более высокая смертность, чем среди пациентов, получающих плацебо. Блокаторы натриевых каналов могут также трансформировать ФП в ТП с АВ-проводимостью 1:1 и широкими комплексами QRS. Эту медикаментозную аритмию можно ошибочно расценить как ЖТ. Таким образом, при ФП использование препаратов, замедляющих АВ-проводимость, следует сочетать со средствами для профилактики частых желудочковых ответов в случае ТП. 

У некоторых пациентов, получающих препараты, блокирующие натриевые каналы (особенно флекаинид и пропафенон), может развиться медленная и непрерывная ЖТ, которая иногда устойчива к кардиоверсии. Такие ЖТ могут гемодинамически хорошо переноситься из-за медленной ЧСС, но могут перейти в гемодинамически значимую ЖТ или ФЖ и привести к летальному исходу. В такой ситуации прием антиаритмического препарата следует немедленно прекратить. Гипертонический раствор хлорида натрия или бикарбонат натрия могут изменить замедление проводимости, купировать аритмию или ускорить ее. 

Приобретенный синдром Бругада

Существует много препаратов и условий, приводящих к изменениям выносящего ионного тока, активного в конце фазы I потенциала действия, и, как было сказано ранее, вызывающих преходящую элевацию сегмента ST, подобную таковой при синдроме Бругада. Неизвестно, позволяет ли эта приобретенная форма синдрома Бругада обнаружить пациентов с клинически бессимптомным вариантом синдрома (стертая форма), или это один из вариантов большого спектра реакций на блокаторы натриевых каналов. В большинстве публикаций говорится о том, что для приобретенного синдрома Бругада характерный I тип ЭКГ-паттерна исчезает после отмены препаратов и его нельзя воспроизвести в дальнейшем тестами с флекаинидом. 


Среди антиаритмиков препараты IC класса наиболее эффективно увеличивают или демаскируют элевацию сегмента ST из-за выраженного блокирующего влияния на входящий натриевый ток, поэтому их используют с диагностической целью у пациентов с синдромом Бругада и транзиторными изменениями на ЭКГ. Антиаритмические препараты IA класса (например, аймалин, прокаинамид, дизопирамид), демонстрирующие меньшее блокирующее влияние на входящий натриевый ток из-за более быстрой диссоциации препарата, вызывают менее выраженную элевацию сегмента ST, чем препараты IC класса. 

Следует особо отметить, что хинидин - еще один препарат класса IA, нормализующий элевацию сегмента ST вследствие относительно сильного блокирующего влияния на калиевый ток. Именно поэтому его используют при медикаментозном лечении синдрома Бругада. Есть сообщения, что некоторые психотропные препараты, включая трициклические (например, амитриптилин, нортриптилин, дезипрамин, кломипрамин) и тетрациклические антидепрессанты (например, мапротилин), фенотиазины (например, циамемазин) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (например, флуоксетин) демаскируют элевацию сегмента ST, подобную таковой при синдроме Бругада, вторичную к блокаде входящего натриевого тока и связанную с передозировкой этих ЛС. Все это может служить важным механизмом развития медикаментозной ВСС у пациентов, получающих постоянное лечение антидепрессантами и нейролептиками.

Lars Eckardt, Günter Breithardt и Stefan Hohnloser 
Желудочковая тахикардия и внезапная сердечная смерть
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия