Техника имплантации кардиостимуляторов при брадикардии

27 Февраля в 14:06 2471 0


Большинство кардиостимуляторов имплантируют под местной анестезией и всегда в строго асептических условиях. В начале процедуры необходимо тщательное очищение хирургического поля, как и дооперационная дезинфекция рук хирурга путем повторной обработки рук подходящим антисептиком. Как правило, используют периоперативную системную антибиотикопрофилактику, которая может снизить число серьезных инфекционных осложнений. У пациентов с протезированными клапанами сердца или клапанными пороками сердца обязательно профилактическое применение антибиотиков. 

Кардиостимулятор помещают в подкожный карман, который формируют в передней верхней части грудной стенки над большой грудной мышцей. У пациентов без выраженного развития жировой ткани, окружающей большую грудную мышцу, для имплантации стимулятора могут использовать область, расположенную под грудной мышцей. Электроды кардиостимулятора имплантируют трансвенозно с использованием либо выделения головной вены с венесекцией или слепой пункции подключичной вены, если размер головной вены недостаточен для размещения всех электродов стимулятора. 

Метод слепой пункции подключичной вены потенциально более рискованный, чем венесекция головной вены. При данной процедуре требуется первоначальное введение гибкого проводника, вслед за которым вводят интродюсер. Затем используют специальные канюли для введения электродов стимулятора. Подключичный доступ позволяет легко имплантировать два электрода и уменьшает длительность процедуры имплантации. Однако если электроды стимулятора вводят путем срединной подключичной пункции, существует вероятность компрессионного повреждения вследствие малого реберно-ключичного угла. Другими возможными осложнениями слепой пункции подключичной вены могут быть пневмоторакс или гемоторакс (‹2% имплантаций), воздушные эмболии, подкожная эмфизема, повреждение грудного протока и повреждение нервов. 

Tаблица 1
Код кардиостимуляторов NBG (Североамериканского общества стимуляции и электрофизиологии, Британской группы стимуляции и электрофизиологии и Generic) 

I: стимулируемая (-ые) камера (-ы)

II: воспринимающая (-ие) камера (-ы)

III: ответ на восприятие

IV: модуляция частоты

V: мультисайтная стимуляция

O, нет

O, нет

O, нет

O, нет

O, нет

A, предсердие

A, предсердие

T, запускает стимуляцию

R, модуляция частоты

A, предсердие

V, желудочек

V, желудочек

I, подавляет стимуляцию

-

V, желудочек

D, обе камеры (A и V)

D, обе камеры (A и V)

D, обе функции (T и I)

-

D, обе камеры (A и V)

S*, однокамерный (A или V)

S*, однокамерный (A или V)

-

-

-

Примечание: * - используется только производителями и означает, что устройство может быть использовано в предсердии или в желудочке. 


Другой способ трансвенозного введения электрода кардиостимулятора - подмышечный: доступ в подмышечную вену выполняют у медиального края малой грудной мышцы. Поскольку подмышечная вена расположена вне грудной клетки, то отсутствует риск пневмоторакса или гемопневмоторакса. В некоторых случаях, когда трансвенозный доступ к ПЖ невозможен (например, из-за врожденной аномалии или при наличии протеза трикуспидального клапана), можно использовать эпикардиальные электроды. 

После имплантации электродов кардиостимулятора необходимо проведение некоторых внутриоперационных измерений. Наиболее важным считают определение порога предсердной и желудочковой стимуляции и измерение сопротивления электрода, а также амплитуд электрограмм предсердий и желудочков. Кроме того, следует использовать стимуляцию с высоким напряжением (10 V) для оценки возможной стимуляции диафрагмы от предсердных и желудочковых электродов. Важно измерять АД с целью диагностики развития синдрома кардиостимулятора. 

Для подтверждения правильного расположения стимуляционных электродов и исключения пневмоторакса после имплантации кардиостимулятора обязательно выполняют рентгенографию грудной клетки в прямой и боковой проекциях в вертикальном положении (рис. 1). Перед выпиской из стационара необходимо выполнить регистрацию ЭКГ в 12 отведениях и полное тестирование кардиостимулятора для подтверждения адекватной стимуляции и восприятия в предсердиях и желудочках.

А - рентгенограмма грудной клетки, демонстрирующая правосторонний пневмоторакс (стрелка) через 8 ч после установки левостороннего постоянного двухкамерного кардиостимулятора по поводу брадикардии с выраженными клиническими проявлениями. Б - срез грудной клетки, полученный при КТ, демонстрирующий выбухание спирали предсердного электрода через ушко ПП (стрелка-указатель), ставшее причиной пневмоперикарда (стрелка). Также наблюдается плевральный выпот справа. Источник (с разрешения): Srivathsan K., Byrne R.A., Appleton C.P. et al. Pneumopericardium and pneumothorax contralateral to venous access site after permanent pacemaker implantation //Europace. - 2003. - Vol. 5. - P. 361-363.
Рис. 1. А - рентгенограмма грудной клетки, демонстрирующая правосторонний пневмоторакс (стрелка) через 8 ч после установки левостороннего постоянного двухкамерного кардиостимулятора по поводу брадикардии с выраженными клиническими проявлениями. 
Б - срез грудной клетки, полученный при КТ, демонстрирующий выбухание спирали предсердного электрода через ушко ПП (стрелка-указатель), ставшее причиной пневмоперикарда (стрелка). Также наблюдается плевральный выпот справа. 
Источник (с разрешения): Srivathsan K., Byrne R.A., Appleton C.P. et al. Pneumopericardium and pneumothorax contralateral to venous access site after permanent pacemaker implantation // Europace. - 2003. - Vol. 5. - P. 361-363.

Panos E. Vardas, Hercules E. Mavrakis и William D. Toff
Брадикардия
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия