Тактика ведения пациентов, желающих бросить курить

06 Июня в 13:03 1860 0


После предварительного знакомства с различными методами помощи в отказе от курения пациент задает имеющиеся у него вопросы. Затем, в зависимости от индивидуального выбора, его можно направить к психологам, психотерапевтам, рефлексотерапевтам. При решении воспользоваться никотинозаместительной терапией необходимо провести предварительное обследование пациента: сбор анамнеза, определение выраженности никотиновой зависимости, оценку мотивации на отказ от курения и др. 

Сбор анамнеза курения. Необходимо уточнить стаж курения, количество выкуриваемых за день сигарет и их марку, предшествующие попытки отказа (их продолжительность, причины возврата к курению), наличие в семье и на работе курящих и дополнительно подчеркнуть большое значение поддержки окружающих. Следует сообщить пациенту, что отказ протекает гораздо легче, когда бросают курить несколько человек вместе. 

Определение выраженности никотиновой зависимости. Чаще всего оценку выполняют по тесту Фагерстрема. Наиболее информативны два вопроса этого теста: о количестве выкуриваемых за день сигарет и времени от утреннего подъёма с постели до выкуривания первой сигареты. Как правило, если человек выкуривает не менее 10 сигарет в сутки, и/или выкуривает первую утреннюю сигарету в течение 30 мин от утреннего подъема с постели, отказ от курения потребует назначения никотинозаместительной терапии. 

Оценка мотивации на отказ от курения. Её осуществляют по десятибалльной шкале (1 балл — отсутствие мотивации, 10 — максимальная мотивация). Это необходимо, в первую очередь, для оценки динамики на фоне терапии и дисциплинированности самого пациента. 

Обследование перед назначением лечения 
  • Измерение АД для исключения неконтролируемой АГ. 
  • Определение ЧСС. 
  • Регистрация ЭКГ при необходимости исключения выраженных нарушений сердечного ритма. 
  • Измерение массы тела для контроля при следующих визитах. 
  • Определение концентрации монооксида углерода (СО) в выдыхаемом воздухе с целью контроля в динамике (по возможности). Нормальный уровень СО не превышает 5 ррm (parts per million), пограничный — находится в пределах от 6 до 10 ррm, повышенный — составляет более 10 ррm. Необходимо объяснить пациенту, что СО связывается с Нb и тем самым не даёт кислороду поступать к органам и тканям. 
Назначение никотинзаместительной терапии 

При отсутствии противопоказаний к назначению никотинозаместительной терапии пациенту предоставляют инструкции по правильному применению различных её форм: жевательная резинка, ингалятор, пластырь. 
  • Жевательная резинка. Дозировку 2 мг никотина в одной подушечке рекомендуют лицам, выкуривающим не более 20 сигарет в сутки. 4 мг — лицам, выкуривающим более 20 сигарет. Жевательную резинку необходимо медленно разжёвывать до появления острого привкуса, затем её помещают между щекой и десной для лучшей абсорбции никотина через слизистую оболочку полости рта. Когда привкус исчезает, жевание возобновляют. Процедуру продолжают около 30 мин или до исчезновения привкуса. Желательно воздерживаться от приёма пищи и питья (кроме воды) за 15 мин до и во время жевания. В начале курса терапии желательно принимать по 8-12 подушечек в сутки, чтобы добиться достаточной концентрации никотина в организме. Если в день расходуется более 15 подушечек по 2 мг, можно перейти на дозировку 4 мг. 
  • Ингалятор. Перед его использованием следует поместить картридж с никотином в прилагающийся пластмассовый мундштук. Для этого метки на обоих частях мундштука совмещают и разбирают его. Чтобы правильно вставить блистер в мундштук, необходимо надавить на него по направлению ко дну мундштука с достаточной силой, чтобы разорвалось предохраняющее покрытие (алюминиевая перемычка) на дне картриджа. Верхнюю половину мундштука возвращают на место, метки выравнивают, верхнюю и нижнюю части мундштука сжимают по направлению друг к другу так, чтобы разорвалась перхняя перемычка картриджа. Когда метки на обеих частях мундштука немного смещены, мундштук закрыт и ингалятор готов к применению. После нескольких вдохов из ингалятора его вынимают изо рта и в следующий раз используют при возникновении желания закурить. Поскольку весь никотин в картридже расходуется за 20 мин его активного использования, то фактически общее время пользования одним картриджем зависит от частоты применения, количества и глубины вдохов. Когда при очередных вдохах не возникает ощущение поступления никотина в организм, следует заменить картридж. В начале курса терапии желательно использовать по 6-12 картриджей в день. После вскрытия защитного покрытия концентрация никотина в картридже постепенно уменьшается даже без активного его использования. Не следует применять открытые картриджи на следующий день. При низкой температуре эффективность ингалятора снижается, поэтому его желательно использовать при температуре выше +15 °С. 
  • Пластырь. Его накладывают на неповреждённую кожу 1 раз в день утром, снимают перед сном, обеспечивая равномерное поступление никотина в организм в течение 16 ч. Приблизительно через 3 мес использования пластыря по 15 мг никотина в одном саше переходят на использование пластыря по 10 мг (последующие 2-3 нед) и 5 мг (завершающие 2-3 нед). 
Для всех форм никотинозаместительной терапии курс лечения продолжают в среднем 3 мес с постепенным уменьшением дозы, вплоть до полной отмены препарата. Более длительное использование (при необходимости до 6-12 мес) не приводит к каким-либо отрицательным последствиям.

Следует подробно объяснить пациенту, что частоту приёма Никоретте* он может регулировать самостоятельно: препарат используют в те моменты, когда возникает желание закурить (при появлении симптомов абстиненции, при нахождении в компании курильщиков, после сытного обеда, приёма алкоголя, кофе, в раздраженном или подавленном состоянии и т.д.). 

Желательно полностью замещать все сигареты никотиносодержащими препаратами или хотя бы сократить число сигарет до минимума, стремясь к постепенному полному отказу от курения. Пациенты, которые пока продолжают курить, могут использовать препараты в ситуациях, когда курение запрещено или неприемлемо (во время авиаперелётов, деловых встреч, при общении с некурящими людьми, в лечебных учреждениях и т.д.). 

При отсутствии противопоказаний пациенту рекомендуется приобрести по одной упаковке каждой из форм препарата Никоретте*, чтобы уточнить индивидуальные предпочтения. Можно сочетать жевательную резинку, ингалятор, пластырь с соответствующим уменьшением дневных доз для каждой формы в отдельности. 

Следует объяснить пациенту, что все формы никотинозаместительной терапии приблизительно одинаковы по своей эффективности и вопрос «Что лучше?" необходимо решать индивидуально. Жевательная резинка незаметна для окружающих, однако она не подходит людям, не привыкшим ею пользоваться или не имеющим возможности в силу особенностей профессии. Ингалятор внешне напоминает сигарету, отчасти имитирует акт курения, создает эффект "занятых" рук, но привлекает внимание окружающих. Пластырь обеспечивает незаметное, постоянное поступление никотина в организм, однако менее эффективен при возникновении приступов тяги к сигарете. Как уже отмечалось, допустимо чередование пользования жевательной резинки, ингалятора и пластыря в зависимости от ситуации.


Далее пациенту рекомендуют выбрать день отказа от курения (в течение ближайших 7-14 дней) и назначают очередной визит через неделю от начала терапии. При возникновении каких-либо проблем или вопросов пациент в любое время может проконсультироваться с врачом по телефону. Координаты врача можно записать, например, на информационном листке, содержащем советы желающим отказаться от курения. 

Наблюдение после назначения никотинозаместительной терапии 

Оценку состояния пациента и эффективности проводимого лечения осуществляют по нескольким критериям. 

- Статус курения. При визите через 1 неделю (при необходимости можно раньше) уточняют статус курения (для курящих — количество выкуриваемых сигарет за сутки), количество подушечек/картриджей/саше, используемых в день, переносимость препарата. 

- Побочные эффекты проводимого лечения 
  • Симптомы абстиненции или передозировки никотина. Следует активно выяснять у пациента наличие перечисленных симптомов и при необходимости провести соответствующую коррекцию дозы препарата для никотинозаместительной терапии. При появлении раздражительности, неустойчивого настроения, головной боли прежде всего следует скорректировать дозу никотинозаместительной терапии, так как эти симптомы чаще всего связаны с недостаточным поступлением никотина и проявлением синдрома абстиненции. Можно назначать растительные седативные средства (валериана и т.д.); ослабленным или пожилым курильщикам - биостимуляторы (элеутерококк, лимонник, женьшень), витаминные комплексы. 
  • Симптомы хронического бронхита. На фоне прекращения курения или снижения его интенсивности некоторые пациенты отмечают усиление кашля с мокротой. В этом случае важно подчеркнуть, что это временное явление, и, при необходимости, можно порекомендовать отхаркивающие травяные сборы. При хроническом обструктивном бронхите с целью профилактики обострения назначают муколитики и бронхолитики. 
  • Аппетит и масса тела (оценивают через 3 нед после начала лечения). Повышение аппетита и увеличение массы тела происходит далеко не у всех отказавшихся от курения, никакой «фатальности» в этом нет. Следует объяснить, что масса тела зависит от баланса между энергией, поступающей в организм с продуктами питания, и её затратами. Поэтому рациональное питание (дробное, небольшими порциями, с увеличением содержания дающих ощущение сытости клетчатки и белка [каши, овощи, фрукты, нежирные молочные продукты, рыба]) и, по возможности, повышение физической активности (отказ от лифта, прогулки в быстром темпе, гимнастика и т.д.) сводят вероятность повышения массы тела к минимуму. Наконец, сбросить всё же появившиеся несколько килограммов легче, чем отказаться от сигарет. 
  • Уровень СО (оценивают через 3 нед после начала лечения). У отказавшихся от курения концентрация СО в выдыхаемом воздухе приходит в норму, у продолжающих курить значения могут быть разными. Нередко при уменьшении абсолютного числа выкуриваемых в день сигарет происходит так называемая компенсация — непроизвольно увеличивается число, глубина и частота затяжек. При этом в организм поступает столько же никотина (а вместе с ним - всех вредных компонентов табачного дыма), что и прежде. Концентрация СО, соответственно, остается на прежнем уровне. В таком случае рекомендуют более активно контролировать процесс курения (число затяжек и т.д.) - стремиться не выкуривать сигарету "до конца". Кроме того, следует повторно подчеркнуть желательность дальнейшего снижения числа сигарет с последующим полным отказом от них.

- Выраженность никотиновой зависимости и мотивации на отказ от курения. У курящих дополнительно контролируют выраженность никотиновой эавиошости (тест Фагерстрема) и мотивацию на полный отказ от сигарет (по 10-балльной шкале). 

Как правило, после первых 3 нед можно постепенно уменьшать дозу Никоретте*. Необходимость этого, как и темп снижения дозы, определяет сам пациент; при необходимости можно проконсультироваться с лечащим врачом. Через 3-6 мес желательно завершить постоянный приём препарата. При исходном использовании жевательной резинки по 4 мг через 1-3 нед её можно чередовать с резинкой выбирая дозировку в зависимости от выраженности желания закурить. 

Последующие визиты назначают через 6, 9 и 12 нед от начала терапии (программа обследования аналогична таковой при визите через 3 нед). 

Оценка первых итогов проводимого лечения 

Через 12 нед от начала лечения учитывают первые результаты никотинозаместительной терапии. Возможные результаты никотинозаместительной терапии. 
  • Полный отказ от курения. Необходимо поздравить пациента, ещё раз обсудить с ним, какую пользу принёс отказ от сигарет, и объяснить, что желание закурить может возникать и в будущем. Если с этим желанием не удаётся справиться только усилием воли, можно принимать препараты никотинозаместительной терапии. 
  • Снижение интенсивности курения более чем в 2 раза от исходного уровня. Можно поздравить пациента, но напомнить о необходимости полного отказа от сигарет. При продолжении никотинозаместительной терапии рекомендуют постепенно снижать дозу препарата с прекращением постоянного приёма к 6 мес. 
  • Снижение интенсивности курения менее чем на 50% от исходного уровня либо курение в прежней дозе. Необходимо вместе с пациентом проанализировать причины, помешавшие отказаться от курения в этот раз, и обсудить, как можно их преодолеть. Можно порекомендовать повторить попытку в течение ближайших 3-6 мес. 
При следующих визитах через 6, 9 и 12 мес программа обследования аналогична. Их цель — профилактика повторного закуривания у полностью прекративших курить лиц и подготовка очередной попытки отказа у всех остальных. Нередко полностью отказаться от курения удаётся только после нескольких попыток, но поддерживать пациента в его решимости прекратить курение и объяснить, что даже "неудачная" попытка даёт новый необходимый опыт и тем самым увеличивает шансы на успех в следующий раз. При любом визите пациента, независимо го причины, стоит активно обсуждать тему курения, используя приведённый выше алгоритм.

Вихрева О.В.
Отказ от курения
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия