Тактика реваскуляризации при атеросклерозе сосудов головного мозга

14 Марта в 13:00 1082 0


Хирургическое лечение

Технические аспекты операций на сонных артериях хорошо известны и стандартны во всех мировых центрах. Вмешательство выполняют под общей или местной анестезией в соответствии с предпочтениями хирурга и степенью риска операции для пациента. Общую анестезию чаще применяют у пациентов с трудным доступом к сонной артерии (ожирение, высокое расположение бляшки). Местное обезболивание обеспечивает простой и надежный контроль неврологического статуса больного. 

Классическую эндартерэктомию выполняют через продольную артериотомию в области бифуркации сонной артерии. Проксимальный конец бляшки, расположенный в общей сонной артерии, выделяют субадвентициально. Затем освобождают устье наружной сонной артерии, после чего продолжают отслаивать бляшку во внутренней сонной артерии в дистальном направлении до достижения неизмененной интимы сосуда. Внутренний шунт используют по показаниям, если пациент находится в сознании. При использовании общей анестезии решение об установки шунта принимают на основании результатов мониторинга перфузии мозга (электроэнцефалография, инфракрасная спектроскопия, регистрация вызванных потенциалов, транскраниальная допплерография). Иногда шунт используют рутинно (достоверные литературные данные в пользу того или иного подхода отсутствуют). Дефект в артерии закрывают обвивным швом (нить 6-0 или 7-0) или, чаще, с использованием синтетической (дакрон, политетрафторэтилен) или аутовенозной заплаты. 

При обнаружении избыточной длины внутренней сонной артерии (извитость или петлеобразование), а также в качестве альтернативы выполнению пластики сосуда проводят эверсионную эндартерэктомию, отсекая внутреннюю сонную артерию у бифуркации и отслаивая бляшку субадвентициально до ее дистального конца. После этого внутреннюю сонную артерию вновь подшивают к бифуркации; при необходимости устраняют избыток ее длины. 

Эндоваскулярное лечение

Эндоваскулярные вмешательства (рис. 1) все чаще применяют в качестве альтернативного метода лечения при поражении сонных артерий (особенно у пациентов с высоким риском проведения открытой операции). За последние несколько лет отмечено снижение частоты неврологических осложнений ангиопластики и стентирования сонных артерий. Большим достижением в этой области стало создание устройств для защиты мозга, таких как фильтры, баллоны для дистальной или проксимальной окклюзии сосуда. 

Несмотря на отсутствие рандомизированных исследований, в которых проводилось бы сравнение результатов стентирования с защитой мозга и без нее, существует достаточное количество данных, которые свидетельствуют о снижении частоты неврологических осложнений при чрескожных вмешательствах на сонной артерии, выполненных с использованием средств защиты мозга от эмболии.

Стентирование сонной артерии с защитой от эмболии. Простой пример ангиопластики сонной артерии: A - неизмененная дуга аорты (отмечена красной линией), небольшая извитость проксимальной части правой общей сонной артерии (отмечена белой линией); Б - выраженный стеноз в области бифуркации общей сонной артерии (отмечен кружком) и легкая извитость дистального отдела внутренней сонной артерии (отмечена белой линией); В - фильтр установлен в дистальный отдел внутренней сонной артерии (отмечен кружком); Г - установка стента (стрелками отмечен проксимальный и дистальный край стента); Д - постдилатация стента (кругом отмечены границы стента); Е - контрольная ангиограмма (окончательный результат). CCA - общая сонная артерия; ECA - наружная сонная артерия; ICA - внутренняя сонная артерия; LCCA - левая общая сонная артерия; LSA - левая подключичная артерия; RCCA - правая общая сонная артерия; RSA - правая подключичная артерия.
Рис. 1. Стентирование сонной артерии с защитой от эмболии. Простой пример ангиопластики сонной артерии: 
A - неизмененная дуга аорты (отмечена красной линией), небольшая извитость проксимальной части правой общей сонной артерии (отмечена белой линией); 
Б - выраженный стеноз в области бифуркации общей сонной артерии (отмечен кружком) и легкая извитость дистального отдела внутренней сонной артерии (отмечена белой линией); 
В - фильтр установлен в дистальный отдел внутренней сонной артерии (отмечен кружком); 
Г - установка стента (стрелками отмечен проксимальный и дистальный край стента); 
Д - постдилатация стента (кругом отмечены границы стента); 
Е - контрольная ангиограмма (окончательный результат). 
CCA - общая сонная артерия; ECA - наружная сонная артерия; ICA - внутренняя сонная артерия; LCCA - левая общая сонная артерия; LSA - левая подключичная артерия; RCCA - правая общая сонная артерия; RSA - правая подключичная артерия.


Alberto Cremonesi, Nicolas Diehm, Andrea Stella, Mauro Gargiulo, Gianluca Faggioli, Estêvão Carvalho de Campos Martins и Fausto Castriota
Некоронарный атеросклероз
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия