Тактика лечения атеросклероза сосудов нижних конечностей

14 Марта в 11:56 2341 0


Цель лечения перемежающейся хромоты - устранение клинических симптомов заболевания, увеличение дистанции ходьбы, а также замедление клинического и морфологического прогрессирования атеросклероза. В то же время у больных с критической ишемией лечение направлено на купирование болевого синдрома, заживление трофических язв и сохранение конечности, что улучшает качество жизни и приводит к снижению смертности. Таким образом, лечение включает контроль факторов риска, лечебную физкультуру, медикаментозную терапию, а также эндоваскулярные и (или) хирургические реваскуляризирующие операции. 

Модификация факторов риска

У курильщиков риск развития атеросклероза в 2-3 раза выше, чем у некурящих людей. Отказ от курения - самое важное достижение подобных больных. Пациенты, продолжающие курить, подвержены значительно большему риску прогрессирования атеросклероза, которое приводит к ампутации, развитию ИМ, инсульта и смерти. 

Сахарный диабет способствует возникновению и прогрессированию атеросклероза. Необходимыми мероприятиями считают поддержание концентрации глюкозы в крови в интервале 80-120 мг/дл натощак и не более 180 мг/дл после приема пищи. Содержание гликозилированного гемоглобина А1с не должно превышать 7%. 

По данным различных исследований, нормализация концентрации липидов в крови способствует стабилизации или регрессу атеросклеротических изменений в бедренных артериях, а также снижению риска развития и прогрессирования перемежающейся хромоты (правда, в более поздних работах эти данные не нашли подтверждения). В связи с этим пациентам с атеросклерозом при содержании ХС ЛПНП >125 мг/дл рекомендовано назначать гиполипидемические препараты. Целевая концентрация ЛПНП не должна превышать 100 мг/дл. С целью снижения риска возникновения инсульта ИМ и сердечно-сосудистой смерти необходимо контролировать АД. 

Лечебная физкультура

Фундаментальное значение для пациентов с перемежающейся хромотой имеет физическая реабилитация, но этот метод лечения обеспечивает достижение оптимальных результатов лишь в том случае, если процедуры проводят под наблюдением врача три раза в неделю. 

Медикаментозное лечение

В различных исследованиях для снижения риска возникновения ИМ, инсульта и смерти от ССЗ была доказана эффективность использования ацетилсалициловой кислоты и тиклопидина (на 25% - для ацетилсалициловой кислотой, на 29% - для тиклопидина). Способность антиагрегантов снижать частоту развития осложнений атеросклероза хорошо известна, но отсутствуют доказательства того, что их применение приводит к уменьшению симптомов при поражении сосудов нижних конечностей. Всем пациентам с признаками заболевания (независимо от присутствия у них клинических симптомов заболевания) с целью снижения риска сердечно-сосудистой смерти и частоты возникновения осложнений следует назначать антиагреганты (при отсутствии противопоказаний). 

Антикоагулянтная терапия эффективна лишь у больных с ФП, склонностью к гиперкоагуляции, а также после протезирования клапанов сердца. В то же время отсутствуют достаточные доказательства того, что рутинное использование таких препаратов, как пентоксифиллин, вазодилататоры (α-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов), буфломедил, дефибротид и простагландины, эффективно у пациентов с перемежающейся хромотой. На поздних стадиях атеросклероза сосудов нижних конечностей применяют в/в и внутриартериальное введение простагландинов, обладающих антиагрегантным и сосудорасширяющим действием. Лечение простаноидами рекомендовано только пациентам с критической ишемией при невозможности реваскуляризации, а также при тромбозах артериальных реконструкций, когда альтернативой считают "большую" ампутацию. 

Купирование болевого синдрома при поражениях сосудов нижних конечностей - необходимое условие улучшения качества жизни пациентов. Использование наркотических анальгетиков возможно лишь в течение непродолжительного интервала времени, даже в послеоперационном периоде. Эпидуральное введение анестетиков (однократно или длительно с помощью катетера) - хороший способ уменьшения болевого синдрома до и после реваскуляризации. При критической ишемии необходимо полноценное купирование болей, вызванных ишемией. В то же время недопустимо откладывать радикальное лечение артериальной недостаточности за счет использования анальгезии. 


Новое направление лечения ССЗ - терапевтический ангиогенез, получивший популярность в последнее время. В исследовании группы Иснера (Isner) применяли в/м введение фактора роста эндотелия сосудов, синтезированного с помощью чистых плазмид, с целью стимуляции роста коллатералей при выраженном стенозе сосудов нижних конечностей. В первых исследованиях подобных препаратов у больных с критической ишемией отмечено уменьшение болей и заживление трофических язв. 

Лечение трофических изменений

У больных со стенозом артерий нижних конечностей IV стадии по классификации Фонтена (рис. 1) обязательно проводят лечение трофических язв, которое следует начинать до или непосредственно после реваскуляризации конечности. При язвах плюсневой области предпочтительным методом считают "малую" ампутацию. Если язва расположена на тыльной или подошвенной поверхности стопы, а также в пяточной области, то необходимо удалить мертвые и (или) инфицированные ткани, а затем назначить местное лечение. При развитии инфекции (рис. 2) применяют антибиотики широкого спектра. Бактериологическое исследование раневого отделяемого позволяет определить возбудителя инфекции и подобрать специфическую антибактериальную терапию. 

Критическая ишемия конечности: гангрена плюсневой области и подошвенной поверхности стопы.
Рис. 1. Критическая ишемия конечности: гангрена плюсневой области и подошвенной поверхности стопы.

Инфицированная язва стопы у больного сахарным диабетом и облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.
Рис. 2. Инфицированная язва стопы у больного сахарным диабетом и облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

Другие  методы лечения

Гипербарическую оксигенацию используют исключительно в качестве дополнения к реваскуляризации у пациентов с критической ишемией и инфицированными трофическими язвами. Она особенно эффективна у больных сахарным диабетом. В настоящее время отсутствуют доказательства эффективности гипербарической оксигенации у пациентов с критической ишемией при невозможности реваскуляризации. При критической ишемии, сопровождающейся болями в покое (III стадия по классификации Фонтена, 4-я стадия по классификации Рутерфорда) или трофическими изменениями (5 стадия по классификации Рутерфорда), можно применять стимуляцию спинного мозга.

Alberto Cremonesi, Nicolas Diehm, Andrea Stella, Mauro Gargiulo, Gianluca Faggioli, Estêvão Carvalho de Campos Martins и Fausto Castriota
Некоронарный атеросклероз
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия