Тактика лечения артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом

06 Февраля в 12:12 1028 0


Распространенность артериальной гипертензии у пациентов с сахарным диабетом высока. Сахарный диабет типа 2 возникает в 10-20 раз чаще сахарного диабета типа 1. У пациентов с артериальной гипертензией часто наблюдают состояние, известное как "метаболический синдром", т.е. синдром, ассоциированный с инсулинорезистентностью (и сопутствующей гиперинсулинемией), абдоминальным (центральным) ожирением и дислипидемией, характеризуемой высокой концентрацией триглицеридов в плазме крови и низкой концентрацией ХС ЛПВП. При метаболическом синдроме существует предрасположенность к развитию сахарного диабета типа 2. 

При сахарном диабете типа 1 артериальная гипертензия обычно отражает появление диабетической нефропатии, в то время как у большинства пациентов с артериальной гипертензией на момент постановки диагноза сахарного диабета типа 2 обнаруживают нормоальбуминурию. Распространенность артериальной гипертензии (определяемой по уровню АД выше 140/90 мм рт.ст.) у пациентов с диабетом типа 2 и нормоальбуминурией очень высока - до 70%, а при наличии микроальбуминурии она возрастает до 90%. 

Сочетание артериальной гипертензии и сахарного диабета (как типа 1, так и типа 2) значительно увеличивает риск макрососудистых осложнений, включая инсульт, ИБС, СН и заболевания периферических сосудов, и ассоциировано с повышением сердечно-сосудистой смертности. Микроальбуминурия служит ранним маркером поражения почек и индикатором повышенного сердечно-сосудистого риска. Существуют данные, что артериальная гипертензия ускоряет развитие диабетической ретинопатии. Достигаемый на фоне лечения показатель АД существенно влияет на результаты терапии у пациентов с диабетом. При диабетической нефропатии скорость прогрессирования заболевания почек связана с АД до достижения 130 мм рт.ст. для систолического и 70 мм рт.ст. для диастолического давления. Агрессивная терапия артериальной гипертензии защищает пациентов с диабетом типа 2 от сердечно-сосудистых событий. 

Первичная цель антигипертензивной терапии при сахарном диабете - уменьшение АД ниже 130/80 мм рт.ст. При этом лучшим будет самый низкий уровень АД, который пациент переносит. Данная концепция нашла дальнейшее подтверждение в недавно опубликованных результатах исследования ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation, Действия при диабете и сосудистом поражении: контролируемая оценка применения претеракса и диамикрона). 

Увеличение массы тела - критический фактор прогрессирования диабета типа 2, в связи с чем необходимы интенсивные мероприятия по изменению образа жизни с особым упором на вмешательства, способствующие уменьшению массы тела (ограничение энергетической ценности потребляемой пищи и повышение физической активности), снижению АД и улучшению толерантности к глюкозе. Борьба с избыточной массой тела при помощи ограничения энергетической ценности пищи и уменьшения потребления соли очень важна, так как существует тесная взаимосвязь ожирения, артериальной гипертензии, чувствительности к соли с инсулинорезистентностью. 

Крупных исследований для оценки эффекта фармакологического снижения АД на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность у пациентов с артериальной гипертензией и диабетом типа 1 не проводилось. Однако существуют надежные данные, что антигипертензивная терапия, основанная на применении диуретика и β-адреноблокатора, замедляет прогрессирование нефропатии у данной категории пациентов. У пациентов с диабетом типа 1 и альбуминурией наибольшее нефропротективное действие оказывают иАПФ. Остается неясным, обладают ли БРА сходной эффективностью при использовании по этому показанию. 


Что касается антигипертензивной терапии при диабете типа 2, то данные о превосходстве того или иного класса препаратов неопределенны и противоречивы. Сведения о преимуществах иАПФ в предотвращении совокупности основных сердечно-сосудистых событий ограничены двумя исследованиями - исследованием диуретика с β-адреноблокатором и исследованием блокатора медленных кальциевых каналов, а также анализом причинно-специфичных явлений, для которых мощность исследования была еще меньше. 

Исследование ALLHAT также не смогло выявить различий в сердечно-сосудистых эффектах на большем количестве включенных в исследование пациентов с диабетом типа 2, которые были рандомизированы в группы диуретика, блокатора медленных кальциевых каналов или иАПФ. Данные о БРА показывают значимое снижение частоты сердечно-сосудистых событий, сердечно-сосудистой смертности и общей смертности у пациентов с диабетом при сравнении лозартана с атенололом, но не ирбесартана с амлодипином. 

Если учитывать также конечные точки по состоянию почек, то преимущество БРА становится более очевидным, так как в исследовании IDNT (Irbesartan in Diabetic Nephropathy Trial, Ирбесартан в исследовании диабетической нефропатии) было показано уменьшение выраженности ХПН при использовании ирбесартана, а не амлодипина. Кроме того, в исследовании LIFE лозартан уменьшал протеинурию лучше, чем атенолол. Таким образом, в свете общего мнения, что уровень АД у пациентов с диабетом типа 2 необходимо уменьшать до 130/80 мм рт.ст. и ниже, рационально рекомендовать использование всех эффективных и хорошо переносимых антигипертензивных препаратов, в том числе комбинации двух или более лекарственных средств. 

Данные литературы указывают на то, что снижение АД также обладает протективным влиянием на возникновение и прогрессирование поражения почек. Некоторую дополнительную защиту можно получить при использовании блокатора РАС (БРА или иАПФ). Необходимо рассмотреть возможность назначения антигипертензивных препаратов при высоком нормальном АД и микроальбуминурии. При микроальбуминурии или диабетической нефропатии терапию следует начинать с препарата, воздействующего на РАС, либо этот препарат должен входить в состав комбинированной терапии у таких больных. Гиполипидемические средства также необходимы, поскольку у пациентов с диабетом, согласно результатам исследования CARDS (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study, Совместное исследование аторвастатина при диабете), можно добиться положительного эффекта при строгом контроле концентрации липидов.

Sverre E. Kjeldsen, Tonje A. Aksnes, Robert H. Fagard и Giuseppe Mancia
Артериальная гипертензия
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия