Тактика лечения артериальной гипертензии отдельных групп больных

06 Февраля в 12:17 1114 0


Цереброваскулярная патология

Данные о пользе антигипертензивной терапии у пациентов, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку, в качестве средства вторичной профилактики были сомнительны. В связи с этим дать определенные рекомендации было невозможно до тех пор, пока исследование PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study, Изучение защитного действия периндоприла при транзиторной ишемической атаке) не продемонстрировало положительный эффект от снижения АД у пациентов, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку, даже если изначально показатель АД у них соответствовал нормальным значениям. 

Положительное влияние было доказано и для комбинации индапамида и периндоприла. В недавнем исследовании PRoFESS (Prevention Regimen For Effectively Avoiding Second Strokes) изучали эффективность телмисартана, по сравнению с плацебо, в дополнение к другим антигипертензивным препаратам. Показана тенденция к уменьшению повторного инсульта, хотя статистической значимости эта тенденция не достигла, вероятно, в связи с потерей статистической мощности. 

Другой спорный вопрос, нужно ли вообще снижать повышенное АД во время острого инсульта, и если нужно, то до каких значений и каким образом. По данному поводу пока существует больше вопросов, чем ответов, но исследования продолжаются. В связи с этим было опубликовано заявление специальной группы экспертов Международного общества артериальной гипертензии (ISH - International Society of Hypertension). 

Ишемическая болезнь сердца и хроническая сердечная недостаточность

Риск рецидива события у пациентов с ИБС зависит от уровня АД, а у пациентов с ХСН артериальная гипертензия зачастую является как причиной, так и фактором, способствующим прогрессированию заболевания. Однако эффекты снижения АД у пациентов с ИБС и ХСН были изучены лишь в нескольких исследованиях. Исследование HOT продемонстрировало значительное уменьшение частоты инсультов при снижении целевого показателя АД у пациентов с артериальной гипертензией и признаками ИБС в анамнезе; при этом данных о появлении феномена J-кривой получено не было. 

Кроме исследования INVEST, проведено много других клинических исследований антигипертензивных препаратов у пациентов с ИБС или СН, при этом снижение АД не являлось целью данных исследований. β-Адреноблокаторы, иАПФ и антагонисты альдостерона - хорошо изученные препараты, предназначенные для профилактики сердечно-сосудистых событий и увеличения продолжительности жизни пациентов, страдающих СН или перенесших острый ИМ. Однако какой вклад вносит сопутствующее снижение АД и каково специфическое действие препаратов, до настоящего времени неизвестно. 

Есть данные в пользу применения БРА при ХСН в качестве альтернативы иАПФ. Роль блокаторов медленных кальциевых каналов в профилактике коронарных событий была доказана в исследовании ALLHAT, результаты которого показали, что дигидропиридин длительного действия обладает эффективностью, аналогичной другим антигипертензивным препаратам. Возможно, блокаторы медленных кальциевых каналов менее эффективны для предотвращения ХСН, но длительно действующие препараты, такие как амлодипин, можно использовать при артериальной гипертензии, резистентной к другим ЛС. 

Хроническая почечная недостаточность

Почечную вазоконстрикцию обнаруживают уже при начальных стадиях эссенциальной гипертензии. При применении блокаторов медленных кальциевых каналов и иАПФ она обратима. На более тяжелых стадиях заболевания сопротивление почечных сосудов постоянно повышено, вследствие чего в них возникают структурные изменения, т.е. развивается нефросклероз. 


До появления антигипертензивной терапии у пациентов с первичной артериальной гипертензией почки очень часто вовлекались в патологический процесс. Для защиты почек при сахарном диабете необходимо выполнение двух важных действий: во-первых, достичь очень строгого контроля АД (130/80 мм рт.ст. и даже ниже, а при протеинурии более 1 г/сут - ниже 125/75 мм рт.ст.); во-вторых, уменьшить выраженность протеинурии или альбуминурии (микро- или макро-) до значений, как можно более близких к нормальным. 

Для достижения последней цели необходима блокада эффектов ангиотензина II (либо иАПФ, либо БРА). Для достижения целевых значений АД обычно требуется комбинированная терапия, даже при высоких нормальных его показателях. Чаще всего в качестве второго этапа терапии рекомендуют добавление диуретика (петлевой диуретик при концентрации креатинина в сыворотке более 2 мг/дл), хотя можно рассмотреть и другие комбинации, особенно включающие блокаторы медленных кальциевых каналов. 

Сообщают, что для профилактики или замедления развития нефросклероза важнее блокада РАС, а не достижение очень низкого уровня АД. В целом, у пациентов со сниженной функцией почек (как при диабете, так и при его отсутствии), особенно с протеинурией, разумно начинать антигипертензивную терапию с иАПФ или БРА, а затем добавлять другой антигипертензивный препарат для достижения более низких показателей АД. 

Резистентная артериальная гипертензия

Гипертензию можно назвать резистентной к терапии, или рефрактерной, когда изменение образа жизни и назначение по крайней мере трех антигипертензивных препаратов (включая диуретик) в адекватных дозах не приводит к снижению систолического и диастолического АД до нормального уровня. В таких ситуациях необходимо направить пациента к специалистам, поскольку резистентная артериальная гипертензия может иметь вторичный характер, сопровождаться субклиническим повреждением органов-мишеней и характеризоваться высоким добавочным сердечно-сосудистым риском. Причины резистентной артериальной гипертензии перечислены в табл. 1. 

Таблица 1
Причины резистентной артериальной гипертензии
Плохая приверженность лечению
Невыполнение рекомендаций по изменению образа жизни:
- увеличение массы тела;
- злоупотребление алкоголем
Прием ЛС, способствующих повышению АД (лакрица, кокаин, глюкокортикоиды, НПВС и др.)
Синдром обструктивного апноэ во сне
Невыявленная причина вторичной артериальной гипертензии
Необратимое поражение органов-мишеней
Перегрузка объемом вследствие:
- неадекватной диуретической терапии;
- прогрессирующей ХПН;
- чрезмерного потребления соли;
- гиперальдостеронизма
Причины ложной резистентной гипертензии:
- изолированная офисная гипертензия ("белого халата");
- использование неподходящей манжеты;
- псевдогипертензия

Sverre E. Kjeldsen, Tonje A. Aksnes, Robert H. Fagard и Giuseppe Mancia
Артериальная гипертензия
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия