Стратегия лечения митральной недостаточности

20 Февраля в 11:11 1350 0


Острая митральная недостаточность

Больным с острой митральной недостаточностью рекомендована срочная операция. 

При разрыве папиллярной мышцы после стабилизации гемодинамики с применением интрааортальной баллонной помпы и вазодилататоров выполняют срочное оперативное вмешательство. Операция, дополняющая АКШ, обычно включает замену клапана. 

Хроническая первичная митральная недостаточность

Оперативное вмешательство рекомендовано только пациентам с выраженной недостаточностью МК (рис. 1). 

Ведение хронической выраженной митральной недостаточности. * При высокой вероятности долговечности и низком риске можно рекомендовать восстановление клапана. ** Его замещение возможно у отдельных пациентов с низкой коморбидностью. Изменено (с разрешения): Vahanian A., Baumgartner H., Bax J. et al. Guidelines on the management of valvular heart disease. The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. - 2007. - N. 28. - P. 230-268.
Рис. 1. Ведение хронической выраженной митральной недостаточности. 
* При высокой вероятности долговечности и низком риске можно рекомендовать восстановление клапана. 
** Его замещение возможно у отдельных пациентов с низкой коморбидностью. 
Изменено (с разрешения): Vahanian A., Baumgartner H., Bax J. et al. Guidelines on the management of valvular heart disease. The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. - 2007. - N. 28. - P. 230-268.

Симптомные пациенты

Операция рекомендована больным с симптомами хронической митральной недостаточностью, отсутствием противопоказаний к вмешательству, а также при ФВ ЛЖ >30%. При ФВ ЛЖ ‹30% решение об операции следует принимать с учетом ответа на медикаментозное лечение, сопутствующих заболеваний и степени вероятности восстановления клапана. 

Около 50% пациентов с симптомами выраженной митральной недостаточности не получают направления на оперативное лечение. 

Асимптомные пациенты

Данные о ведении асимптомных пациентов противоречивы, так как результатов рандомизированных исследований, поддерживающих ту или иную тактику, нет. С одной стороны, хорошие результаты восстановления клапана и потенциальный риск развития послеоперационной дисфункции ЛЖ - показания к раннему проведению оперативного вмешательства. С другой стороны, даже в случаях с низким риском зарегистрирована небольшая, но вполне определенная интраоперационная смертность. 

Показания к операции основаны на стратификации риска, степени вероятности восстановления клапана и предпочтениях информированного пациента. Показания к операции включают дисфункцию ЛЖ (ФВ ЛЖ менее 60%, конечный систолический диаметр более 40-45 мм). Кроме того, при принятии решения об операции следует учитывать временные изменения функции ЛЖ. Оперативное вмешательство следует рассматривать в качестве варианта лечения у пациентов с нормальной функцией ЛЖ и ФП и (или) легочной гипертензией (систолическое давление в ЛА в покое превышает 50 мм рт.ст.). 

Дальнейшее подтверждение обоснованности такой стратегии было получено в результате тщательного наблюдения за больными, которое показало возможность выполнения хирургического вмешательства с низким риском и хорошими отдаленными результатами. К сожалению, существующие обзоры демонстрируют, что в настоящее время оперативное вмешательство часто не рассматривают в качестве варианта лечения асимптомных пациентов с подобными характеристиками. 


Показания к операции у асимптомных пациентов с выраженной недостаточностью МК и отсутствием признаков дисфункции ЛЖ, ФП и легочной гипертензии остаются спорными. В этих случаях вмешательство можно выполнять при высокой вероятности восстановления клапана, оцененной при его обследовании, большом опыте хирурга и низком риске операции. Напротив, при относительно высоком операционном риске или существовании сомнений в возможности восстановления клапана рекомендовано тщательное наблюдение за пациентами. В последней группе больных операционный риск и (или) возможность ассоциированных с протезированием клапана осложнений, возможно, перевешивают преимущества коррекции митральной недостаточности. Такие пациенты должны состоять под тщательным наблюдением. Хирургическое вмешательство рекомендовано при возникновении симптомов или объективных признаков дисфункции ЛЖ. 

Осмотр асимптомных пациентов с выраженной недостаточностью МК и сохраненной функцией ЛЖ необходимо проводить каждые 6 мес с выполнением ЭхоКГ один раз в 12 мес, причем промежуток между осмотрами должен быть короче у больных с пограничными показателями. Осмотр асимптомных пациентов с умеренной недостаточностью МК и сохраненной функцией ЛЖ следует проводить ежегодно, а ЭхоКГ - каждые два года. 

Функциональная митральная недостаточность

Недостаточное количество данных об ишемической недостаточности МК приводит к меньшей доказательности стратегии лечения. 

Тяжелую митральную недостаточность следует корректировать во время АКШ. Споры, касающиеся ведения пациентов с ишемической недостаточностью МК, продолжаются до настоящего времени. В таких случаях предпочтительно восстановление клапана. Решение необходимо принять до операции, так как при интраоперационном проведении ЭхоКГ возможна недооценка тяжести ишемической недостаточности МК. 

Пациентам с дисфункцией ЛЖ первоначально назначают медикаментозное лечение. 

Выполнение хирургической операции более обосновано при жизнеспособном миокарде и низкой коморбидности. Выбор методики операции остается предметом дискуссий, хотя предпочтение отдают восстановлению клапана. Тем не менее его результаты в этом случае менее удовлетворительны, чем при недостаточности МК, вызванной другими причинами. 

Ограниченное число доступных данных позволяет предположить, что изолированное хирургическое вмешательство на МК в комбинации с реконструкцией ЛЖ можно выполнять у определенных больных с тяжелой функциональной недостаточностью МК и выраженным ослаблением функции ЛЖ. К таким пациентам относят больных ИБС при отсутствии показаний к АКШ, симптомами заболевания, сохраняющимися, несмотря на проведение оптимального медикаментозного лечения, и низкой коморбидностью. 

Цель хирургического лечения - недопущение или отсрочка выполнения трансплантации. Проводимые текущие исследования направлены на определение оптимальной стратегии. У других больных лучшим подходом, возможно, служит проведение медикаментозного лечения и, при его неэффективности, - трансплантация. Выполнение хирургического вмешательства на регургитантном МК не рекомендовано пациентам с низким сердечным выбросом, тяжелой недостаточностью ПЖ и высокой коморбидностью. 

РСТ с применением дефибриллятора или без него проводят согласно классическим рекомендациям.

Alec Vahanian, Bernard Iung, Luc Piérard, Robert Dion и John Pepper
Клапанные пороки сердца
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия