Стратегия лечения митрального стеноза

19 Февраля в 13:05 691 0


Вмешательство рекомендовано только пациентам со значительным митральным стенозом. Поэтапный подход к его лечению, соответствующий рекомендациям Европейского общества кардиологов, представлен на рис. 1. 

Лечение выраженного митрального стеноза. * Получение благоприятных результатов чрескожной митральной комиссуротомии определяетcя отсутствием нескольких из числа следующих факторов. Клинические характеристики: пожилой возраст, анамнез комиссуротомиии, IV функциональный класс СН по NYHA, ФП, выраженная легочная гипертензия. Анатомические характеристики: эхоиндекс >8, балл 3 по Кормиеру (кальцификация МК любой степени, оцененная при рентгеноскопии), очень малая площадь МК, выраженная трикуспидальная регургитация. У пациентов с высоким риском эмболии или гемодинамической декомпенсации есть указания на эмболию в анамнезе, отмечено плотное спонтанное контрастирование в ЛП при транспищеводной ЭхоКГ, существует недавняя или пароксизмальная ФП, систолическое давление превышает 50 мм рт.ст. в покое и есть необходимость в проведении обширных операций внесердечной локализации. Изменено (с разрешения): Vahanian A., Baumgartner H., Bax J. et al. Guidelines on the management of valvular heart disease. The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. - 2007. - N. 28. - P. 230-268.
Рис. 1. Лечение выраженного митрального стеноза. * Получение благоприятных результатов чрескожной митральной комиссуротомии определяетcя отсутствием нескольких из числа следующих факторов. Клинические характеристики: пожилой возраст, анамнез комиссуротомиии, IV функциональный класс СН по NYHA, ФП, выраженная легочная гипертензия. Анатомические характеристики: эхоиндекс >8, балл 3 по Кормиеру (кальцификация МК любой степени, оцененная при рентгеноскопии), очень малая площадь МК, выраженная трикуспидальная регургитация. У пациентов с высоким риском эмболии или гемодинамической декомпенсации есть указания на эмболию в анамнезе, отмечено плотное спонтанное контрастирование в ЛП при транспищеводной ЭхоКГ, существует недавняя или пароксизмальная ФП, систолическое давление превышает 50 мм рт.ст. в покое и есть необходимость в проведении обширных операций внесердечной локализации. 
Изменено (с разрешения): Vahanian A., Baumgartner H., Bax J. et al. Guidelines on the management of valvular heart disease. The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. - 2007. - N. 28. - P. 230-268.

Симптомные пациенты

Чрескожная митральная баллонная комиссуротомия - вмешательство выбора при противопоказаниях к операции или у больных с благоприятным прогнозом, т.е. у молодых пациентов с синусовым ритмом и приемлемыми анатомическими особенностями. 

При принятии решения о проведении вмешательства у пациентов со сложными анатомическими особенностями необходимо учитывать многочисленные факторы, влияющие на исход. Кроме того, следует принимать во внимание соответствующие навыки и опыт операционной бригады. В таких случаях при чрескожной митральной баллонной комиссуротомии можно достичь хороших отдаленных результатов, а также отсрочить операцию у определенных пациентов с незначительной и умеренной кальцификацией или выраженным повреждением субвальвулярного аппарата при благоприятных других характеристиках (рис. 2). 

Прогнозирование отдаленной выживаемости в отсутствие осложнений проведения чрескожной митральной комиссуротомии при кальцифицированном митральном стенозе. Пациент 1: возраст младше 50 лет, СН II функционального класса по NYHA, синусовый ритм, незначительная кальцификация, площадь клапана 1,2 см2. Пациент 2: возраст младше 50 лет, СН II функционального класса по NYHA, синусовый ритм, умеренная кальцификация, площадь клапана 1 cм2. Пациент 3: возраст 50-70 лет, СН III функционального класса по NYHA, синусовый ритм, умеренная кальцификация, площадь клапана 1,25 cм2. Пациент 4: возраст 50-70 лет, СН III функционального класса по NYHA, ФП, выраженная кальцификация, площадь клапана 1,2 cм2. Пациент 5: возраст младше 70 лет, СН IV функционального класса по NYHA, ФП, выраженная кальцификация, площадь клапана 0,75 cм2. Изменено (с разрешения): Iung B., Garbarz E., Doutrelant L. et al. Late results of percutaneous mitral commissurotomy for calcific mitral stenosis // Am. J. Cardiol. - 2000. - N. 85. - P. 1308-1314.
Рис. 2. Прогнозирование отдаленной выживаемости в отсутствие осложнений проведения чрескожной митральной комиссуротомии при кальцифицированном митральном стенозе. 
Пациент 1: возраст младше 50 лет, СН II функционального класса по NYHA, синусовый ритм, незначительная кальцификация, площадь клапана 1,2 см2. 
Пациент 2: возраст младше 50 лет, СН II функционального класса по NYHA, синусовый ритм, умеренная кальцификация, площадь клапана 1 cм2. 
Пациент 3: возраст 50-70 лет, СН III функционального класса по NYHA, синусовый ритм, умеренная кальцификация, площадь клапана 1,25 cм2. 
Пациент 4: возраст 50-70 лет, СН III функционального класса по NYHA, ФП, выраженная кальцификация, площадь клапана 1,2 cм2. 
Пациент 5: возраст младше 70 лет, СН IV функционального класса по NYHA, ФП, выраженная кальцификация, площадь клапана 0,75 cм2. 
Изменено (с разрешения): Iung B., Garbarz E., Doutrelant L. et al. Late results of percutaneous mitral commissurotomy for calcific mitral stenosis // Am. J. Cardiol. - 2000. - N. 85. - P. 1308-1314.


Хирургическая операция - единственная альтернатива при противопоказаниях к чрескожной митральной баллонной комиссуротомии, среди которых наиболее важное - тромбоз ЛП. Оно очевидно при локализации тромба в полости. Кроме того, современные руководства считают противопоказанием расположение тромба в ушке ЛП. 

Среди других противопоказаний к чрескожной митральной баллонной комиссуротомии можно выделить степень митрального стеноза выше умеренной, выраженную кальцификацию, отсутствие сращения комиссур, сочетанные выраженные патологические изменения АК и ТК, а также ИБС, требующую оперативного вмешательства. У таких пациентов в большинстве случаев предпочтительна замена клапана, тогда как у определенных больных опытная бригада хирургов может провести открытую комиссуротомию. Интраоперационную коррекцию ФП в некоторых случаях сочетают с операцией на клапанах, но преимущество этого подхода нуждается в дальнейшем подтверждении. 

Наконец, сопутствующие умеренные патологические изменения АК и функциональную недостаточность ТК не считают противопоказаниями к выполнению вмешательства. 

Асимптомные пациенты

Асимптомным пациентам назначают медикаментозное лечение или проводят баллонную комиссуротомию. Вследствие существования небольшого, но определенного риска выполнения вмешательства, истинно асимптомным пациентам эта процедура не рекомендована, за исключением следующих случаев: высокий риск развития тромбоэмболии (тромбоэмболия в анамнезе, плотное спонтанное контрастирование в ЛП и недавняя или пароксизмальная ФП), риск возникновения гемодинамической декомпенсации (систолическое легочное давление более 50 мм рт.ст. в покое), необходимость выполнения хирургических операций внесердечной локализации и, наконец, планируемая беременность. У пациентов с благоприятствующими вмешательству показателями операцию должна выполнять опытная бригада врачей. 

Особые категории пациентов

После хирургической комиссуротомии при повторной операции практически во всех случаях требуется замена клапана, что сопровождается более высоким риском. Ее можно отсрочить у пациентов с благоприятными характеристиками в тех случаях, когда преобладающий механизм рестеноза связан с повторным сращением комиссур. Кроме того, повторное вмешательство можно рекомендовать пациентам с похожими характеристиками, если рестеноз возникает через несколько лет после первой успешной операции. 

Если у больных старшего возраста операция сопровождается высоким риском или противопоказана им, но ожидаемая продолжительность жизни не превышает один год, то вмешательство (даже паллиативное) следует считать хорошей альтернативой. У пациентов с хорошими анатомическими характеристиками необходимо первоначально попытаться выполнить чрескожную баллонную комиссуротомию, прибегнув к операции при неудовлетворительных результатах. У других больных хирургическое вмешательство - единственный и предпочтительный вариант лечения.

Alec Vahanian, Bernard Iung, Luc Piérard, Robert Dion и John Pepper
Клапанные пороки сердца
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия