Стратегия лечения аортальной недостаточности

19 Февраля в 12:23 634 0


Поэтапный подход к лечению недостаточности АК в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов представлен на рис. 1. 

Лечение аортальной недостаточности. * Максимальный диаметр аорты у пациентов с синдромом Марфана превышает 45 мм, у пациентов с ТК - ≥50 мм, у других больных - ≥55 мм. ** Хирургическое лечение проводят при возникновении значительных изменений в период наблюдения. Источник (с разрешения): Vahanian A., Baumgartner H., Bax J. et al. Guidelines on the management of valvular heart disease. The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. - 2007. - N. 28. - P. 230-268.
Рис. 1. Лечение аортальной недостаточности. * Максимальный диаметр аорты у пациентов с синдромом Марфана превышает 45 мм, у пациентов с ТК - ≥50 мм, у других больных - ≥55 мм. ** Хирургическое лечение проводят при возникновении значительных изменений в период наблюдения. 
Источник (с разрешения): Vahanian A., Baumgartner H., Bax J. et al. Guidelines on the management of valvular heart disease. The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. - 2007. - N. 28. - P. 230-268.

Симптомные пациенты с хронической аортальной недостаточностью

Манифестация симптомов или возникновение дисфункции ЛЖ существенно ухудшает прогноз, тем не менее это служит показанием к операции, даже в случаях, когда на фоне медикаментозного лечения отмечают временное улучшение. Операционная летальность сравнительно низкая. Вмешательство способствует уменьшению выраженности симптомов и улучшению отдаленного прогноза по сравнению с естественным течением заболевания. После операции пациенты с персистирующей систолической дисфункцией ЛЖ должны получать оптимальное медикаментозное лечение, соответствующее руководствам по лечению СН и включающее назначение иАПФ и β-адреноблокаторов. Существует гипотеза, что длительное лечение вазодилататорами обеспечивает лучшее сохранение функции ЛЖ в послеоперационном периоде. 

Согласно современным данным, у пациентов с выраженной дисфункцией ЛЖ замещение АК обладает преимуществом по сравнению с трансплантацией сердца. Тем не менее у больных со значительной дисфункцией ЛЖ окончательный выбор между заменой клапана, трансплантацией сердца или медикаментозным лечением осуществляют на индивидуальной основе. 

Асимптомные пациенты с хронической аортальной регургитацией

Раннее хирургическое вмешательство у асимптомных пациентов, проведенное с учетом размеров ЛЖ и (или) ФВ, улучшает отдаленные результаты и длительное сохранение функции ЛЖ, по сравнению с больными, прооперированными на более поздних стадиях заболевания. Операция рекомендована при бессимптомной недостаточности АК и ФВ ЛЖ менее 50%, КДД и КСД в ЛЖ соответственно более 70 мм рт.ст. и более 50 мм рт.ст. (25 мм на 1 м2 поверхности тела). При определении показаний к операции следует учитывать временные изменения показателей ЛЖ. 


Таким образом, решение о необходимости хирургического вмешательства зависит от общей оценки измерений, полученных при использовании различных методов визуализации, степени изменений размеров ЛЖ, его функции и диаметра восходящей аорты. 

Пациенты с аневризмой восходящей аорты

У пациентов с аневризмой аорты проведение хирургического вмешательства рекомендовано при максимальном диаметре аорты более 55 мм (независимо от степени аортальной недостаточности). Пороговая величина ниже у пациентов с двухстворчатым АК (50 мм) и при синдроме Марфана (45 мм). Если в связи с выраженностью аортальной недостаточности требуется замена клапана, то возможность замены восходящей аорты необходимо рассматривать при ее диаметре от 45 до 50 мм и в зависимости от этиологии. Решение должно быть адаптировано к возрасту пациента и размерам тела, хотя их четкие пороговые значения не обозначены. 

Назначение β-адреноблокаторов рекомендовано больным с аневризмой восходящей аорты и должно быть систематическим при синдроме Марфана. 

Пациентам, не имеющим показаний к операции, рекомендованы ежегодные осмотры. Решение о необходимости проведения ЭхоКГ зависит от выраженности аортальной недостаточности, измерений ЛЖ и аорты, полученных при первичном или предыдущих обследованиях. При существенном изменении размеров аорты или ЛЖ и достижении ими пороговых величин, указанных в руководствах, клиническое обследование и ЭхоКГ необходимо проводить каждые 6 мес. 

Наконец, ближайшим родственникам больным с синдромом Марфана рекомендована скрининговая ЭхоКГ для диагностики бессимптомного увеличения восходящей аорты. Ее также желательно выполнять пациентам с двухстворчатым АК. 

Острая аортальная недостаточность

В большинстве случаев острой недостаточности АК вследствие плохой гемодинамической толерантности рекомендована срочная операция. 

Особые ситуации

Инфекционный эндокардит
Выраженная недостаточность АК - особенно серьезное осложнение инфекционного эндокардита, в связи с чем до развития гемодинамической нестабильности, увеличивающей операционную летальность, требуется выполнение срочной операции.

Аортальная недостаточность в сочетании с артериальной гипертензией
У пациентов с гипертензией нередко развивается незначительная или умеренная аортальная недостаточность. Часто трудно определить долевое участие гипертензии и недостаточности АК в формировании гипертрофии и дисфункции ЛЖ, так как требует тщательной количественной оценки, анализа механизмов развития аортальной недостаточности и оптимизации контроля АД.

Alec Vahanian, Bernard Iung, Luc Piérard, Robert Dion и John Pepper
Клапанные пороки сердца
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия