Стимуляция при фибрилляции предсердий

04 Марта в 10:17 867 0


"Антитахикардитическая" стимуляция

Некоторые эпизоды ФП могут предотвращаться с помощью антитахикардитических устройств путем "антитахикардитической" стимуляции или сверхчастой предсердной "burst" стимуляцией. Этот способ основан на представлении о достаточной регулярности ФП в самом начале эпизода, что дает возможность при стимуляции "захватывать" предсердную ткань и купировать аритмию. Купирование предсердных тахикардий или ТП с помощью стимуляции может предотвращать их дальнейшую трансформацию в ФП и уменьшать общую продолжительность ФП. Однако в проспективном рандомизированном исследовании превентивные механизмы стимуляции не снижали общую продолжительность ФП. Кроме того, до сих пор ни в одном исследовании не была показана эффективность стимуляционных алгоритмов для профилактики и купирования ФП в течение длительного наблюдения. 

Предсердный дефибриллятор (функция имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора)

Первоначальный клинический опыт использования "отдельного" предсердного дефибриллятора указывал на его безопасность и эффективность. Первое поколение предсердных дефибрилляторов явилось основой дальнейшего создания двухкамерного предсердно-желудочкового дефибриллятора. Однако анализ длительного наблюдения 106 пациентов показал, что только 39 из них продолжали активно использовать устройство через 40 мес от момента имплантации. У половины пациентов пришлось эксплантировать устройство, и у 14 пациентов оно использовалось исключительно для мониторирования пароксизмов ФП. Основной недостаток устройств внутренней кардиоверсии в том, что даже шок низкой мощности (‹1 Дж) является невыносимо болезненным, а нанесение повторных шоков у пациентов с частыми пароксизмами ФП не является привлекательным методом лечения. 


Для очень ограниченной группы пациентов, с показаниями к имплантации устройств, предсердная дефибрилляция может быть резервной функцией в терапии ФП, когда медикаментозные и электрические методы не дают эффекта (рис. 1). Ограниченный опыт свидетельствует о том, что комбинация "антитахикардитической" стимуляции, предсердного шока и превентивной стимуляции является эффективной для снижения общей продолжительности ФП. 

Рентгенограмма грудной клетки показывает двухкамерный ИКД для терапии предсердного ритма. Внутренняя кардиоверсия с помощью устройства шоком в 1 Дж при ТП/ФП.
Рис. 1. Рентгенограмма грудной клетки показывает двухкамерный ИКД для терапии предсердного ритма. Внутренняя кардиоверсия с помощью устройства шоком в 1 Дж при ТП/ФП.

Сочетанная фибрилляция предсердий

Сочетанная терапия включает использование нескольких способов лечения, обеспечивающих взаимное усиление действия каждого. Существует три доступных метода лечения аритмии: антиаритмическая терапия, абляция и постоянная кардиостимуляция. Антиаритмические препараты часто используются в комбинации с абляцией или электрокардиостимуляцией. Наряду с повышением эффективности, увеличивается и количество побочных эффектов от всех видов лечения. К гибридной терапии не относится использование антикоагулянтов и антиремоделирущей терапии. Поэтому она остается больше теоретической концепцией, которая досконально изучалась в небольшом количестве исследований. Принципы гибридной терапии приведены в табл. 1. 

Таблица 1
Принципы отбора пациентов для гибридной терапии 
  • Основная цель - комбинирование видов лечения для снижения нежелательных эффектов с сохранением эффективности
  • Неадекватная эффективность монотерапии
  • Стратегия спасения, когда интервенционный метод лечения не полностью эффективен
  • Лечение проаритмогенного эффекта монотерапии, если она сама по себе эффективна
  • Механизм аритмии таков, что комбинированная терапия будет более эффективна, чем один метод лечения
  • Такая же необходимость в мониторинге, как и в терапии

Трепетание предсердий, вызванное антиаритмической терапией

Несмотря на то что электрофизиологические механизмы ТП и ФП различны, эти два вида аритмии часто сосуществуют. ТП может инициировать первый круг re-entry и потом трансформироваться в ФП, подобно механизму множественных волн. Типичное ТП, если его не устранять, может бесконечно трансформироваться в ФП. Типичное ТП является частой находкой у пациентов, получающих антиаритмическую терапию препаратами Iс и Iа классов и амиодароном (рис. 2). Эти препараты могут модифицировать фронт возбуждения, создавая функциональную блокаду проведения, что прерывает множественные волны и способствует проведению преимущественно через большой круг re-entry. У таких пациентов абляция зоны кавотрикуспидального истмуса может быть методом лечения первой линии и предшествовать абляции ЛП. 


Пример гибридной терапии. Блокатор натриевых каналов флекаинид перевел ФП в ТП, которое затем было вылечено при абляции каво-трикуспидального истмуса. Обращает на себя внимание, что прием блокатора натриевых каналов следует продолжать после абляции для поддержания синусового ритма.
Рис. 2. Пример гибридной терапии. Блокатор натриевых каналов флекаинид перевел ФП в ТП, которое затем было вылечено при абляции кавотрикуспидального истмуса. Обращает на себя внимание, что прием блокатора натриевых каналов следует продолжать после абляции для поддержания синусового ритма.

Меньше внимания уделяется примеру гибридной терапии в случае кардиостимуляции при брадикардии, вызванной антиаритмическими препаратами. Это позволяет повышать дозу антиаритмиков для достижения наилучшей эффективности, однако опыт намеренного использования такой комбинированной терапии ограничен. 

Другие примеры гибридной терапии включают снижение числа предсердных ЭС и воздействие на субстрат с помощью антиаритмической терапии; мониторирование ритма с помощью имплантированных устройств у пациентов, получающих лечение антиаритмическими препаратами или методами кардиостимуляции; бивентрикулярную стимуляцию и абляцию АВ-соединения у пациентов с ФП и СН.

A. John Camm, Paulus Kirchhof, Gregory Y.H. Lip, Irena Savelieva и Sabine Ernst
Фибрилляция предсердий
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия