Стентирование сонной артерии при атеросклерозе сосудов головного мозга: технические приемы для улучшения результата

14 Марта в 13:06 3551 0


Индивидуальный подход

Необходимое условие достижения высоких результатов при стентировании сонных артерий - индивидуальный подход к использованию эндоваскулярного метода с учетом особенностей больного, атеросклеротической бляшки и анатомических характеристик сосуда. Это требует детальной оценки неврологического статуса, параметров бляшки и анатомии сонной артерии (рис. 1), а также технических особенностей эндоваскулярных устройств - проводниковых катетеров и интродьюсеров, проводников, средств защиты мозга, баллонов и стентов (рис. 2 и 3).

Анатомия ветвей дуги аорты: тип дуги аорты определяют по расстоянию от линии, проведенной через верхнюю точку дуги аорты (красная линия), до линии, проходящей через устье брахиоцефального ствола (белая линия). "Бычья" дуга - левая общая сонная артерия отходит от брахиоцефального ствола. Извитость проксимальной части общей сонной артерии справа (отмечена красной линией) и слева (отмечена белой линией). Извитость дистальной части внутренней сонной артерии (отмечена красной линией). BCT - брахиоцефальный ствол; CCA - общая сонная артерия; ECA - наружная сонная артерия; ICA - внутренняя сонная артерия; LCCA - левая общая сонная артерия; LSA - левая подключичная артерия; RCCA - правая общая сонная артерия; RSA - правая подключичная артерия.
Рис. 1. Анатомия ветвей дуги аорты: тип дуги аорты определяют по расстоянию от линии, проведенной через верхнюю точку дуги аорты (красная линия), до линии, проходящей через устье брахиоцефального ствола (белая линия). "Бычья" дуга - левая общая сонная артерия отходит от брахиоцефального ствола. Извитость проксимальной части общей сонной артерии справа (отмечена красной линией) и слева (отмечена белой линией). Извитость дистальной части внутренней сонной артерии (отмечена красной линией). 
BCT - брахиоцефальный ствол; CCA - общая сонная артерия; ECA - наружная сонная артерия; ICA - внутренняя сонная артерия; LCCA - левая общая сонная артерия; LSA - левая подключичная артерия; RCCA - правая общая сонная артерия; RSA - правая подключичная артерия.

Морфология бляшки в сонной артерии: степень стеноза - бляшки отмечены стрелками; локализация бляшки - бляшки отмечены кружками; протяженность стеноза - бляшки отмечены стрелками; угол изгиба - угол изгиба просвета отмечен пунктирными линиями; CCA - общая сонная артерия; ECA - наружная сонная артерия; ICA - внутренняя сонная артерия.
Рис. 2. Морфология бляшки в сонной артерии: степень стеноза - бляшки отмечены стрелками; локализация бляшки - бляшки отмечены кружками; протяженность стеноза - бляшки отмечены стрелками; угол изгиба - угол изгиба просвета отмечен пунктирными линиями; CCA - общая сонная артерия; ECA - наружная сонная артерия; ICA - внутренняя сонная артерия.

Примеры сложных поражений сонной артерии: изъязвленная бляшка отмечена стрелками; А - кальцинированные бляшки отмечены стрелками; Б, В - кальцинированные бляшки обведены пунктирной линией. Другие виды поражений: A - aнгиограмма больного с фибромускулярной дисплазией сонной артерии (отмечена кругом); Б - бляшка с неровной поверхностью (отмечена кругом); В - бляшка во внутренней сонной артерии с нитевидным просветом (отмечен стрелками); Г - бляшка с тромбом (отмечен стрелкой). CCA - общая сонная артерия; ECA - наружная сонная артерия; ICA - внутренняя сонная артерия.
Рис. 3. Примеры сложных поражений сонной артерии: изъязвленная бляшка отмечена стрелками; 
А - кальцинированные бляшки отмечены стрелками; 
Б, В - кальцинированные бляшки обведены пунктирной линией. 
Другие виды поражений: 
A - aнгиограмма больного с фибромускулярной дисплазией сонной артерии (отмечена кругом); 
Б - бляшка с неровной поверхностью (отмечена кругом); 
В - бляшка во внутренней сонной артерии с нитевидным просветом (отмечен стрелками); 
Г - бляшка с тромбом (отмечен стрелкой). 
CCA - общая сонная артерия; ECA - наружная сонная артерия; ICA - внутренняя сонная артерия.

Выбор стента с учетом его антиэмболических свойств

Основной источник осложнений при стентировании сонных артерий - эмболия дистального русла, возникающая как во время, так и после вмешательства. Для эффективного снижения риска возникновения этого осложнения во время операции большое значение имеет использование средств защиты мозга. Необходимо понимать, что при этом тип стента существенно не влияет на риск развития интраоперационных осложнений, но впоследствии этот показатель может быть жизненно важным для профилактики нарушений мозгового кровообращения, вызванных "продавливанием" бляшки через структуру стента. В ходе открытого вмешательства бляшку и тромб удаляют из артерии, а при ангиопластике со стентированием они прижимаются к стенке сосуда за счет поддерживающих и изолирующих свойств стента. 

Таким образом, структура ячеек стента обладает собственными антиэмболическими свойствами, влияющими на риск "продавливания" бляшки и эмболизации дистального русла в течение 24 ч после вмешательства и на более поздних сроках до завершения реэндотелизации зоны реконструкции (рис. 4). 

Эндоваскулярное вмешательство при изъязвленной бляшке в сонной артерии. Антиэмболические свойства стента: A - выраженный стеноз сонной артерии с глубоким дефектом в бляшке (отмечен стрелками); Б - проксимальное устройство защиты мозга; в наружной сонной артерии установлен баллон (отмечен стрелкой); В - стент закрытоячеистой структуры для сонной артерии (отмечен кружком); Г - контрольная ангиограмма (окончательный результат); сохраняется небольшое изъязвление (отмечено стрелками). CCA - общая сонная артерия; ECA - наружная сонная артерия; ICA - внутренняя сонная артерия.
Рис. 4. Эндоваскулярное вмешательство при изъязвленной бляшке в сонной артерии. Антиэмболические свойства стента: 
A - выраженный стеноз сонной артерии с глубоким дефектом в бляшке (отмечен стрелками); 
Б - проксимальное устройство защиты мозга; в наружной сонной артерии установлен баллон (отмечен стрелкой); 
В - стент закрытоячеистой структуры для сонной артерии (отмечен кружком); 
Г - контрольная ангиограмма (окончательный результат); сохраняется небольшое изъязвление (отмечено стрелками). 
CCA - общая сонная артерия; ECA - наружная сонная артерия; ICA - внутренняя сонная артерия.

Безопасность стентирования сонной артерии и защищенные вмешательства

Концепция безопасного стентирования и защищенного вмешательства подразумевает одновременное применение двух способов защиты мозга. Помимо использования высокотехнологичных устройств, позволяющих изолировать бляшку (стенты), а также задерживать и удалять из просвета артерии эмболический материал, необходимым условием считают индивидуальный подход к лечению с учетом особенностей пациента (бляшки), тщательный выбор стента и техники вмешательства. Важная особенность обсуждаемой концепции состоит в том, что обнаружение пациентов с высоким риском операции зависит главным образом от опыта эндоваскулярного хирурга. В свете обсуждаемой проблемы по сравнению с другими видами чрескожных вмешательств этот факт играет особенно важную роль (рис. 5 и 6).


Эндоваскулярное вмешательство при наличии рыхлой бляшки в сонной артерии. Сложный случай ангиопластики сонной артерии: A - "бычья" дуга аорты с умеренной извитостью проксимальной части левой общей сонной артерии (отмечена красной линией); Б - выраженный стеноз, вызванный крупной бляшкой и извитостью внутренней сонной артерии (отмечена белой пунктирной линией); В - проксимальное устройство защиты мозга,в наружной сонной артерии установлен дистальный баллон (отмечен стрелкой); Г - проксимальный приток крови полностью прекращен, раздуты дистальный и проксимальный баллоны (отмечены стрелками), инъекция контрастного вещества через просвет в защитном устройстве; Д - постдилатация стента с помощью баллона 5,5×20 мм (отмечен стрелками); Е - окончательный результат. CCA - общая сонная артерия; ECA - наружная сонная артерия; ICA - внутренняя сонная артерия; RCCA - правая общая сонная артерия; RSA - правая подключичная артерия; LCCA - левая общая сонная артерия; LSA - левая подключичная артерия.
Рис. 5. Эндоваскулярное вмешательство при наличии рыхлой бляшки в сонной артерии. Сложный случай ангиопластики сонной артерии: 
A - "бычья" дуга аорты с умеренной извитостью проксимальной части левой общей сонной артерии (отмечена красной линией); 
Б - выраженный стеноз, вызванный крупной бляшкой и извитостью внутренней сонной артерии (отмечена белой пунктирной линией); 
В - проксимальное устройство защиты мозга, в наружной сонной артерии установлен дистальный баллон (отмечен стрелкой); 
Г - проксимальный приток крови полностью прекращен, раздуты дистальный и проксимальный баллоны (отмечены стрелками), инъекция контрастного вещества через просвет в защитном устройстве; 
Д - постдилатация стента с помощью баллона 5,5×20 мм (отмечен стрелками); 
Е - окончательный результат. 
CCA - общая сонная артерия; ECA - наружная сонная артерия; ICA - внутренняя сонная артерия; RCCA - правая общая сонная артерия; RSA - правая подключичная артерия; LCCA - левая общая сонная артерия; LSA - левая подключичная артерия.

Эндоваскулярное вмешательство при наличии кальцинированной бляшки в сонной артерии. Сложный случай ангиопластики сонной артерии: A - выраженная извитость проксимальной части артерии (отмечена красной линией); Б - выраженный стеноз сонной артерии, отдельно представлено более крупное изображение бляшки с выраженным кальцинозом; В - предилатация стеноза с помощью "режущего" баллона для коронарных артерий (отмечен кружком); Г - установка стента (отмечен кружком); Д - постдилатация стента (отмечен кружком); контрольная ангиограмма (окончательный результат). CCA - общая сонная артерия; ECA - наружная сонная артерия; ICA - внутренняя сонная артерия; RCCA - правая общая сонная артерия; RSA - правая подключичная артерия; LCCA - левая общая сонная артерия; LSA левая подключичная артерия.
Рис. 6. Эндоваскулярное вмешательство при наличии кальцинированной бляшки в сонной артерии. Сложный случай ангиопластики сонной артерии: 
A - выраженная извитость проксимальной части артерии (отмечена красной линией); 
Б - выраженный стеноз сонной артерии, отдельно представлено более крупное изображение бляшки с выраженным кальцинозом; 
В - предилатация стеноза с помощью "режущего" баллона для коронарных артерий (отмечен кружком); 
Г - установка стента (отмечен кружком); 
Д - постдилатация стента (отмечен кружком); контрольная ангиограмма (окончательный результат). 
CCA - общая сонная артерия; ECA - наружная сонная артерия; ICA - внутренняя сонная артерия; RCCA - правая общая сонная артерия; RSA - правая подключичная артерия; LCCA - левая общая сонная артерия; LSA левая подключичная артерия.

Alberto Cremonesi, Nicolas Diehm, Andrea Stella, Mauro Gargiulo, Gianluca Faggioli, Estêvão Carvalho de Campos Martins и Fausto Castriota
Некоронарный атеросклероз
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия