Стентирование сонной артерии и каротидная эндартерэктомия при атеросклерозе сосудов головного мозга: что лучше?

14 Марта в 13:22 2046 0


Стентирование сонной артерии считают альтернативой каротидной эндартерэктомии, но по-прежнему не ясно, столь же безопасна ли эта методика и обеспечивает ли она защиту от инсульта в отдаленном периоде в той же степени, что и операция. 

В обзорной статье, опубликованной в 2005 г., было проведено сравнение двух обсуждаемых методов на основании результатов рандомизированных клинических исследований по показателям риска смерти, инсульта (с выраженным или легким неврологическим дефектом), а также несмертельного ИМ. Обзор включал пять исследований, в которых участвовали 1269 больных (Cavatas, Kentucky, Leicester, SAPPHIRE, Wallstents). Авторы не обнаружили достоверных различий между двумя видами лечения по основным показателям риска, но в связи с существенной неоднородностью изученных работ эти различия могли остаться незамеченными. 

Впоследствии были опубликованы результаты еще двух испытаний - EVA 3-S (Endarterectomy Versus Stenting in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis / Эндартерэктомия в сравнении со стентированием при симптомном тяжелом стенозе сонной артерии) и SPACE (Stent-Protected Angioplasty Versus Carotid Endarterectomy / Сравнитетельное исследование ангиопластики со стентированием с каротидной эндартерэктомией), которые также не внесли ясность в этот вопрос. В исследовании EVA 3-S основной показатель (риск инсульта или смерти в течение 30 дней после операции) составил 3,9% в группе эндартерэктомии и 9,6% - в группе стентирования (анализ "по намерению лечить", "intention-to-treat"). 

К сожалению, разница в опыте эндоваскулярных хирургов, участвовавших в исследовании EVA 3-S, а также тот факт, что средний уровень их технических навыков был явно недостаточным, привели к тому, что многие представители научного сообщества не считают возможным объективно оценивать безопасность стентирования сонных артерий на основании результатов этой работы. Споры не прекратились и после публикации исследования SPACE. Несмотря на отсутствие существенных различий по летальности и частоте ипсилатерального ишемического инсульта от момента рандомизации до истечения 30-дневного срока после вмешательства (6,8% в группе стентирования и 6,3% в группе эндартерэктомии), исследование SPACE не подтвердило эквивалентность этих двух методов. 


Более достоверными представляются результаты анализа среднеотдаленных результатов стентирования сонной артерии по сравнению с эндартерэктомией: как в исследовании SPACE (срок наблюдения два года), так и в EVA 3-S (срок наблюдения четыре года), стентирование не уступало каротидной эндартерэктомии по эффективности профилактики ипсилатерального инсульта в среднеотдаленном периоде. В этой неясной и противоречивой ситуации, в условиях, когда имеющиеся данные иногда оказываются бесполезными или искажают истинное положение вещей, а дизайн исследований подвергается бурной критике, трудно прийти к консенсусу. Учитывая отсутствие объективных доказательств, а также понимая необходимость индивидуального подхода к лечению пациента, роль эндартерэктомии и стентирования сонных артерий можно охарактеризовать следующим образом.
  • Единственная цель лечения стеноза сонной артерии - профилактика инсульта.
  • Как при симптомном, так и при бессимптомном течении заболевания риск инсульта, связанный с выполнением какого-либо профилактического вмешательства, не должен превышать этот же показатель при естественном течении атеросклероза сонных артерий.
  • В настоящее время отсутствуют данные, на основании которых можно было бы отказаться от использования каротидной эндартерэктомии в клинической практике в качестве предпочтительного метода лечения при стенозе сонной артерии определенной степени.
  • Стентирование сонной артерии с защитой от эмболии, выполненное опытным специалистом, следует рассматривать как надежную альтернативу каротидной эндартерэктомии у пациентов с высоким риском открытого вмешательства.
  • До публикации результатов рандомизированных исследований, которые проводятся в настоящее время, следует воздержаться от расширения показаний к стентированию сонной артерии и не выполнять это вмешательство у пациентов с небольшим риском открытой операции.

Alberto Cremonesi, Nicolas Diehm, Andrea Stella, Mauro Gargiulo, Gianluca Faggioli, Estêvão Carvalho de Campos Martins и Fausto Castriota
Некоронарный атеросклероз
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия