Стентирование почечной артерии для лечения артериальной гипертензии и улучшения функции почек

14 Марта в 13:47 4212 0


Стентирование почечной артерии для лечения артериальной гипертензии

Блокада РААС - высокоэффективный метод контроля АД. Степень активации этой системы при реноваскулярной гипертензии можно уменьшить посредством стентирования, которое приводит к восстановлению нормального кровотока в почке. Согласно результатам метаанализа трех рандомизированных исследований, в ходе которых проводилось сравнение баллонной ангиопластики и медикаментозного лечения, операция приводила к умеренному снижению АД, а также уменьшала потребность в антигипертензивных препаратах. 

В то же время в этих исследованиях участвовало небольшое число пациентов и в них использован не вполне адекватный протокол медикаментозного лечения, поскольку некоторые классы препаратов (например, БРА) на момент их проведения отсутствовали. Отсутствие существенного гипотензивного эффекта после стентирования почечной артерии можно объяснить развитием вторичных изменений (например, длительной ишемией почки и гипертоническими изменениями в другой почке), поддерживающих повышенное АД. 

Влияние стентирования почечной артерии на гипертрофию ЛЖ - другой важный вопрос, на который необходимо ответить при прогнозировании результата реваскуляризации почки. Индекс массы ЛЖ (показатель его гипертрофии), который, в свою очередь, является известным фактором риска развития сердечно-сосудистых нарушений, после реконструкции почечной артерии снижается. 

Стентирование почечной артерии для улучшения функции почек

С недавнего времени основным клиническим показанием к реваскуляризации при стенозе почечной артерии считали ХПН, а не артериальную гипертензию, как это было ранее. Тем не менее эффективность стентирования почечной артерии с целью замедления ухудшения функций почек и развития последней стадии заболевания по-прежнему остается спорной. Несмотря на то что в ряде обсервационных исследований была продемонстрирована стабилизация или улучшение почечных функций у некоторых пациентов, такой эффект может отсутствовать, если в паренхиме почки уже наступили изменения. Более того, эндоваскулярная процедура может способствовать прогрессированию заболевания вследствие развития контрастной нефропатии или эмболии почки атероматозными массами. 

Существуют данные, свидетельствующие о значительном улучшении состояния после выполнения ЧТА почечных артерий и (или) стентирования почечной артерии у больных с единственной или трансплантированной почкой. Ситуация с развитием ХПН у больного с двумя почками и стенозом одной из почечных артерий представляется более сложной. Как показали некоторые исследования, у пациентов с умеренным повышением концентрации креатинина в крови стабилизации течения или регресса ХПН достигают более чем в 70% наблюдений. Даже в группе больных с выраженным снижением функций почек транскатетерная ангиопластика приводила к улучшению почечной функции или предотвращала ее дальнейшее снижение в 50% случаев (рис. 1). Даже если перед вмешательством у больного регистрировали прогрессирующее снижение функции почек, но при этом скорость клубочковой фильтрации превышала 10 мл/мин, реваскуляризация приводила к положительному результату. При значимом повреждении паренхимы почек (скорость клубочковой фильтрации менее 10 мл/мин), а также при индексе резистентности более 0,80 (по данным допплерографии), ангиопластика почечной артерии не приводит к улучшению функций органа.

Изменение угла наклона кривой средней концентрации реципрокного креатинина крови (показатель, аналогичный клиренсу креатинина) за один год до и через 3 мес после стентирования почечной артерии у 22 пациентов с ХПН (содержание креатинин в крови более 300 мкмоль/л): отрицательный угол наклона свидетельствует о снижении концентрации реципрокного креатинина в течение двух лет, предшествовавших вмешательству; угол становится нулевым при стабилизации обсуждаемого показателя и приобретает положительное значение после процедуры, что обусловлено увеличением содержания реципрокного креатинина.
Рис. 1. Изменение угла наклона кривой средней концентрации реципрокного креатинина крови (показатель, аналогичный клиренсу креатинина) за один год до и через 3 мес после стентирования почечной артерии у 22 пациентов с ХПН (содержание креатинин в крови более 300 мкмоль/л): отрицательный угол наклона свидетельствует о снижении концентрации реципрокного креатинина в течение двух лет, предшествовавших вмешательству; угол становится нулевым при стабилизации обсуждаемого показателя и приобретает положительное значение после процедуры, что обусловлено увеличением содержания реципрокного креатинина.


Отдельного упоминания заслуживают недавно опубликованные результаты исследования ASTRAL (Angioplasty and Stenting for Renal Artery Lesions / Ангиопластика и стентирование при стенозах почечных артерий). Целью этой работы было определение эффективности реваскуляризации почек с помощью баллонной ангиопластики и (или) эндоваскулярного стентирования, направленной на профилактику развития прогрессирующей ХПН у широкого круга больных с атеросклеротическим поражением почечных артерий. На этапе рандомизации пациентов случайным образом распределяли между двумя группами: чрескожная реваскуляризация (ангиопластика или стентирование) + медикаментозное лечение (n=403) и только медикаментозное лечение (n=403). Основные результаты этой работы можно охарактеризовать следующим образом.
  • Смертность от ССЗ в группе реваскуляризации составила 7,4%, а в группе медикаментозного лечения - 8,2% (различия недостоверны).
  • Частота госпитализаций в связи с развитием отеков составила 12% в группе реваскуляризации и 14% в группе медикаментозного лечения (различия недостоверны).
  • Исследованные группы больных не различались по концентрации креатинина в крови, систолическому АД, времени возникновения первых клинических симптомов, связанных с поражением почек, а также общей частоте сосудистых осложнений в период наблюдения (различия недостоверны для всех конечных точек). 
Согласно авторской интерпретации, результаты исследования ASTRAL не подтвердили эффективность реваскуляризации почек. Стоит ли говорить о том, что эти данные стали поводом для многочисленных споров, главным образом связанных с тем, что они противоречат выводам подавляющего большинства опубликованных работ, посвященных анализу клинических результатов реваскуляризации почек. Более того, некоторые специалисты негативно оценивают дизайн исследования. С методологической точки зрения ASTRAL нельзя считать целостным исследованием. Фактически оно представлено группой отдельных работ, проведенных среди пациентов с различными клиническими симптомами и разным спектром сопутствующих заболеваний. Эта методологическая проблема снижает достоверность результатов исследования в связи с невозможностью проведения полноценного анализа различных сценариев.

Alberto Cremonesi, Nicolas Diehm, Andrea Stella, Mauro Gargiulo, Gianluca Faggioli, Estêvão Carvalho de Campos Martins и Fausto Castriota
Некоронарный атеросклероз
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия