Статины в лечении ССЗ после некардиохирургического оперативного вмешательства

13 Марта в 13:26 913 0


Статины широко назначают больным ИБС или при риске ее развития. Это связано с их эффективностью в отношении снижения концентрации ХС в крови посредством угнетения ГМГ-КоА-редуктазы. Снижение содержания ХС ЛПНП - одна из основных целей профилактики ССЗ. Помимо этого действия, существуют доказательства других непосредственных эффектов статинов, так называемых плейотропных. Считают, что они включают улучшение функции эндотелия, повышение стабильности атеросклеротических бляшек, ослабление оксидативного стресса и процессов воспаления в стенке сосудов. Эти эффекты статинов могут способствовать предотвращению разрыва бляшки и последующего развития ИМ в условиях усиления воспалительных и протромботических реакций в периоперационном периоде. 

К настоящему времени получены результаты двух рандомизированных контролированных клинических исследований, в которых оценивали эффект статинов у пациентов, направленных на некардиохирургические, а именно, на сосудистые вмешательства. Дураццо (Durazzo) и соавт. провели первое проспективное рандомизированное контролируемое исследование в небольшой группе больных. 100 больных с запланированными сосудистыми операциями были рандомизированы для получения лечения аторвастатином в дозе 20 мг или плацебо. Пациенты получали лечение в течение 45 дней, в том числе, как минимум, на протяжении 2 нед до операции. В среднем статины назначали приблизительно за 1 мес до операции. 

Результаты этого исследования были оценены по комбинированной конечной точке, включавшей сердечную смерть, нефатальный ИМ, инсульт или нестабильную стенокардию. По прошествии 6 мес сердечно-сосудистые события возникали у 26% больных из группы плацебо и только у 8% пациентов, получавших статины (р=0,03). Несмотря на невозможность оценки послеоперационных исходов в течение 30 дней, имелось четкое свидетельство благоприятного эффекта статинов (относительный риск 0,23; 95% ДИ 0,09-1,30). Линденауэр (Lindenauer) провел большое ретроспективное когортное исследование, охватившее 780 591 пациента, которому были выполнены некардиохирургические операции в 329 больницах (рис. 1). 

Авторы сделали вывод, что у 70 159 больных, получавших статины, отмечено снижение риска внутрибольничной смертности в 1,4 раза (скорректированный относительный риск 0,62; 95% ДИ 0,58-0,67). Метаанализ, выполненный Гиндлер (Hindler) и соавт., включал рандомизированное исследование Дураццо и соавт. и шесть других обсервационных исследований (n=5373), и продемонстрировал значимое снижение риска краткосрочной смертности на 59% (1,7% против 6,1%; p ‹0,001) в подгруппе пациентов с сосудистыми операциями, получавших статины. Хотя эти данные подтвердили отмеченный ранее в крупных обзорах положительный эффект периоперационного назначения статинов, авторы сделали вывод, что в настоящее время доказательств для рекомендации повседневного использования статинов недостаточно. 

Недавно опубликованное исследование DECREASE III - первое рандомизированное контролируемое исследование, обладающее достаточной доказательной силой, в котором оценена роль назначения статинов в периоперационном периоде. В нем 497 пациентов, направленных на сосудистые операции, были рандомизированы для получения флувастатина длительного высвобождения в дозе 80 мг/сут или плацебо. Частота указаний на ИМ в анамнезе в группах больных, получавших флувастатин или плацебо (рис. 2), была, соответственно, 10,8% и 19,0% (относительный риск 0,55; 95% ДИ 0,34-0,88). Достижение вторичной композитной конечной точки - сердечной смерти или ишемии миокарда - составило, соответственно, 4,8% против 10,2% (относительный риск 0,47; 95% ДИ 0,24-0,94). 

В исследовании DECREASE IV особое внимание было уделено пациентам со средним хирургическим риском. В нем оценивали эффективность и безопасность назначения β-адреноблокаторов, статинов и их комбинации в отношении частоты периоперационной сердечной смерти и ИМ. У пациентов, получавших флувастатин, зарегистрировано более редкое достижение первичной конечной точки, чем в контрольной группе (3,2% против 4,9% событий; относительный риск 0,65; 95% ДИ 0,35-1,10), но статистическая значимость не была достигнута (p=0,17). Необходимо учитывать, что значение результатов этого исследования было ограничено недостатком доказательной силы. 

Периоперационное лечение статинами: данные различных исследований об эффективности периоперационного назначения статинов.
Рис. 1. Периоперационное лечение статинами: данные различных исследований об эффективности периоперационного назначения статинов.

Результаты исследования DECREASE III: кривые Каплана-Майера, отражающие кумулятивную вероятность сердечно-сосудистой смерти или ИМ (вверху) и периоперационной ишемии миокарда (внизу). Использование флувастатина связано с улучшением сердечно-сосудистых исходов после крупной сосудистой операции. Источник: Schouten O., Boersma E., Hoeks S. et al. Fluvastatin XL use is associated with improved cardiacoutcome after major vascular surgery. Results from a randomized placebo controlled trial: DECREASE III // Eur Heart J. - 2008. - N. 2 (Abstract suppl.) (Hotline session ESC).
Рис. 2. Результаты исследования DECREASE III: кривые Каплана-Майера, отражающие кумулятивную вероятность сердечно-сосудистой смерти или ИМ (вверху) и периоперационной ишемии миокарда (внизу). Использование флувастатина связано с улучшением сердечно-сосудистых исходов после крупной сосудистой операции. 
Источник: Schouten O., Boersma E., Hoeks S. et al. Fluvastatin XL use is associated with improved cardiac outcome after major vascular surgery. Results from a randomized placebo controlled trial: DECREASE III // Eur Heart J. - 2008. - N. 2 (Abstract suppl.) (Hotline session ESC).


Важным фактором периоперационного ведения больных служит сопутствующее медикаментозное лечение. Риск развития миопатий может повышаться вследствие миотоксического действия некоторых препаратов или при повышенном содержании статинов в крови. Помимо использования сопутствующих препаратов, существует большое количество факторов, увеличивающих риск возникновения статининдуцированных миопатий (например, периоперационная дисфункция почек). В недавно опубликованном исследовании DECREASE III случаи возникновения миопатий или рабдомиолиза в течение 30 дней после операции не зарегистрированы (табл. 1). Поскольку риск развития кардиальных осложнений намного выше риска возникновения статининдуцированной миопатии и рабдомиолиза в периоперационном периоде, потенциальный положительный эффект лечения статинами превосходит возможные негативные последствия их назначения. 

Таблица 1
Меры предосторожности при использовании статинов (исследование DECREASE III) 
Плацебо, n=247Флува-статин, n=250р

Прекращение приема: число пациентов, %

18 (7,3)

16 (6,4)

0,73

Активность креатинкиназы более 10 Ед/л (верхняя граница нормы): число пациентов, %

8 (3,2)

10 (4,0)

0,81

Активность креатинкиназы (Ед/л): среднее число пациентов

113

141

0,24

Активность АЛТ более 3 Ед/л (верхняя граница нормы): число пациентов, %

13 (5,3)

8 (3,2)

0,27

Активность АЛТ (Ед/л): среднее число пациентов

23

24

0,43

Миопатии: число пациентов, %

-

-

-

Рабдомиолиз: число пациентов %

-

-

-


Другой важный вопрос - длительность лечения статинами у пациентов с некардиохирургическими операциями. Из-за невозможности в/в введения и недостаточно оцененных плейотропных эффектов статины часто отменяют сразу после операции. По опыту ведения больных с ИБС известно, что внезапная отмена этих препаратов может привести к нежелательным последствиям. Недавно было доказано, что отмена статинов у пациентов, которым выполнены сосудистые операции, ассоциировалась с повышением концентрации тропонина в послеоперационном периоде (относительный риск 4,6; 95% ДИ 2,2-9,6), а также с риском развития ИМ и сердечно-сосудистой смерти (относительный риск 7,5; 95% ДИ 2,8-0,1). Увеличение послеоперационного риска, обусловленного отменой статинов, также наблюдали Ле Мана (Le Manach) и соавт. 

Несмотря на то что у каждого из четырех пациентов, включенных в исследование DECREASE III, была необходимость в отмене статинов в среднем на два дня после операции, это не привело к увеличению числа нежелательных исходов (заданный относительный риск 1,1; 95% ДИ 0,48-2,52). Эти данные позволяют предположить, что предпочтение следует отдавать статинам с длительным периодом полувыведения или формам с медленным высвобождением, а прием препаратов в послеоперационном периоде следует возобновлять как можно быстрее.

Sanne Hoeks и Don Poldermans
Некардиохирургические оперативные вмешательства у кардиологических больных
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия